СТЕРИЛИЗАЦИЯ ПЕРЕВЯЗОЧНОГО МАТЕРИАЛА И БЕЛЬЯ а) Виды перевязочного материала и операционного белья.К перевязочному материалу относятся марлевые шарики, тампоны, салфетки, бинты, турунды, ватно-марлевые тампоны. Перевязочный ма­териал обычно готовят непосредственно перед стерилизацией, используя специальные приемы для предотвращения осыпания отдельных нитей марли. Для удобства подсчета шарики укладывают по 50-100 штук в мар­левые салфетки, а салфетки и тампоны связывают по 10 штук.Перевязочный материал повторно не используется и после приме­нения сжигается. К операционному белью относятся -хирургические халаты, просты­ни, полотенца, подкладные. Материалом для их изготовления являются хлопчатобумажные ткани. Операционное белье многократного примене­ния после использования проходит стирку,причем отдельно от других видов белья.б) Стерилизация Перевязочный материал и белье стерилизуют автоклавированием при стандартных режимах. Перед стерилизацией перевязочный материал и бельё укладывают в биксы. Существуют три основных вида укладки бикса: Универсальная укладка Обычно используется при работе в перевязочной и при малых опера­циях. Бикс условно разделяется на секторы, и каждый из них заполняет­ся определенным видом перевязочного материала или белья: в один сек­тор помещаются салфетки, в другой - шарики, в третий - тампоны и т. д. Целенаправленная укладка Предназначена для выполнения типичных манипуляций, процедур и малых операций. Например, укладка для трахеостомии, для катетеризации подключичной вены, для перидуральной анестезии и пр. В бикс укладывается все инструменты, перевязочный материал и белье, необ­ходимые для осуществления процедуры. Видовая укладка Обычно используется в операционных, где требуется большое коли­чество стерильного материала.. При атом в"один бикс укладывают, на­пример, хирургические халаты, в другой - простыни, в третий - сал­фетки и так далее., В небольших количествах используется перевязочный материал в упаковках, прошедший лучевую стерилизацию. Существуют и специаль­ные наборы операционного белья одноразового использования (халаты и простыни), изготовленного из синтетических тканей, также подвергших­ся лучевой стерилизации. СПОСОБЫ КОНТРОЛЯ СТЕРИЛЬНОСТИ Все действия-по обработке и стерилизации инструментов, белья и пр. подлежат обязательному контролю. Контролируют как эффективность - стерилизации, так и качество предстерилизационной подготовки. а) Контроль стерильности Все методы контроля стерильности делят на прямой и непрямые. ~ Прямым методом контроля стерильности является бактериологическое исследование: специальной стерильной палочкой проводят по сте­рильным инструментам (коже рук хирурга или операционного поля, опе­рационному белью и пр.), после чего помещают ее в стерильную пробирку и отправляют в бактериологическую лабораторию, где производят посев на различные питательные среды и таким образом определяют бактери­альную загрязненность. Бактериологический метод контроля стерильности является наибо­лее точным. Отрицательным моментом является длительность проведе­ния исследования: результат посева будет готов лишь через 3-5 суток, а использовать инструменты нужно непосредственно после стерилизации. Поэтому бактериологическое исследование проводится в плановом поряд­ке и по его результатам судят о методических погрешностях в работе ме­дицинского персонала или дефектах используемого оборудования. По су­ществующим нормативам, несколько различающимся для разного вида инструментария, бактериологическое исследование должно проводить­ся 1 раз в 7-10 дней. Непрямые методы контроля используются в основном при термичес­ких способах стерилизации и позволяют определить величину темпера­туры, при которой проводилась обработка, не давая точный ответ на при­сутствие или отсутствие микрофлоры. Преимущество непрямых методов в быстроте получения результата и возможности использования при каж­дой стерилизации.При автоклавировании в бикс обычно укладывают ампулу (пробирку) с порошкообразным веществом, имеющим температуру плавления в пре­делах 110-120°С. После стерилизации при открытии бикса сестра преж­де всего обращает внимание на эту ампулу: если вещество расплавилось, то материал (инструменты) можно считать стерильными. Если же нет - нагревание было недостаточным и пользоваться таким материалом нельзя - он нестерилен. Для подобного метода наиболее часто использу­ются: бензойаая кислота ((° плавл. - 120°С), резорцин (<; ° плавл. - 119°С), антипирин (1° плавл. - 110°С). Вместо ампулы в бикс можно по­местить термоиндикатор или максимальный термометр, по которым так­же можно определить, достигалась ли в процессе обработки необходимая температура.

9. Устройство автоклава.Техника стерилизации.

Принципиально каждый автоклав имеет рабочую камеру, па-рообразователь с манометром давления, нагревательный эле­мент, систему подачи пара, кран выпуска пара и предохрани­тельный клапан. Техника автоклавирования включает следующие действия:1. Заливание воды в парообразователь.2. Закладывание биксов в камеру автоклава.3. Нагрев воды до образования пара.4. Подъем давления в рабочей камере до 1 атм. и выпуск остаточного воздуха.5. Подъем давления до режима стерилизации.6. В процессе стерилизации следует учитывать следующие параметры: 1, 1 атм. - 121, 2°С - 60 мин., 1, 5 атм. - 126, 8°С - 45 мин., 2 атм. - 132, 9°С - 30 мин., 2, 2» - 135, ГС - 20 мин., 2, 4» - 137, 2°С - 15 мин.7. Выключение автоклава.8. Выпуск пара, снижение его давления в камере до нуля.9. Просушивание белья в течение 5 мин. при закрытой крышке.10. Открывание крышки, изъятие биксов, закрывание колец на барабанах.11. Выпуск воды из парообразователя.12. Просушивание автоклава. Закрытый бикс сохраняет стерильность находящихся в нём предметов в течение 72 часов.

10. Методы стерилизации оптических инструментов. Стерилизация оптических инструментов Основным методом стерилизации оптических инструментов, требую­щих наиболее щадящей обработки с исключением нагревания, является газовая" стерилизация. Этим способом обрабатываются все инструменты для проведения лапароскопических и торакоскопических вмешательств, что связано с их сложным устройством и дороговизной.При стерилизации фиброгастроскопов, холедохоскопов, -колоноско-пов возможно применение и холодной стерилизации с использованием химических антисептиков (этиловый спирт, хлоргексидин, сайдекс - двухкомпонентный препарат на основе глутарового альдегида).Следует особо отметить, что наилучшим способом профилактики кон­тактной инфекции является использование одноразового инструмента­рия, подвергшегося лучевой заводской стерилизации.

11. Шовный материал, классификация. Стерилизация шёлка, капрона.

СТЕРИЛИЗАЦИЯ ШОВНОГО МАТЕРИАЛА а) Виды шовного материала Существует достаточное разнообразие видов шовного материала. Шовный материал естественного и искусственного происхождения К шовному материалу естественного происхождения относятся шелк, хлопчато-бумажная нить и кетгут. Кетгут изготавливают из подслизистого слоя кишки круп­ного рогатого скота. Шовный материал искусственного происхождения в настоящее время представлен огромным количеством нитей, созданных из синтетических химических веществ: капрон, лавсан, фторлон, полиэстер, дакрон и пр. Рассасывающийся и нерассасывающийся шовный материал Рассасывающиеся нити используются для сшивания быстро сраста­ющихся тканей в тех случаях, когда не нужна высокая механическая прочность. Таким материалом сшивают мышцы, клетчатку, слизистые оболочки органов желудочно-кишечного тракта, желчных и мочевых путей. Классическим примером рассасывающегося шовного материала яв­ляется кетгут. Кетгутовые нити полностью рассасываются в организме через 2-3 недели. К синтетическим рассасывающимся материалам относятся дексон, викрил, оксцилон. Срокиих рассасывания примерно такие же, как у хро­мированного кетгута, но они обладают повышенной прочностью, чте по­зволяет использовать более тонкие нити. Все остальные нити (шелк, капрон, лавсан, полиэстер, фторлон, ме­таллические скрепки и пр.) являются нерассасывающимися - они ос­таются в организме больного на всю его жизнь. Травматический и атравматичесий шовный Материал В течение многих лет во время хирургической операции операцион­ная сестра непосредственноперед наложением шва вдевала соответству­ющую нить в разъёмное ушко хирургической иглы. Такой шовный мате­риал в настоящее время называют травматическим. В последние десятилетия широкое распространение получил атравматический шовный материал.Нить прочно в заводских условиях соединена с иглой и предназначе­на для наложения одного шва. Основным преимуществом: атравматического шовного материала является примерное соответствие диаметра нити диаметру иглы (при использовании травматического - толщина нити зна чительно меньше диаметра ушка иглы), таким образом нить практичес­ки полностью закрывает собой дефект в тканях после прохождения иглы. Несколько особняком стоят металлические скрепки, клеммы, клип­сы, изготавливаемые из нержавеющей стали, титана, тантала и других сплавов. б) Способы стерилизации, шовного материала В настоящее время основным способом стерилизации шовного материала является лучевая стерилизация в заводских условиях. Это в пол­ной мере касается атравматического шовного материала: игла с нитью помещается в отдельную герметичную упаковку, на которой указаны размеры и вид иглы (колющая или режущая), материал, длина и номер нити. Шовный материал стерилизуется и в упаковке поступаетв лечеб­ные учреждения. Классические способы стерилизации шелка (метод Кохера), кетгу­та (методы Ситковского в парах йода, Губарева и Клаудиуса в спирто­вом и водном растворах Люголя) в настоящее время практически остав­лена из-заих длительности, сложности и не всегда достаточной эффективности.В условиях стационара сейчас стерилизуются только капрон, лав­сан и металлические скрепки. Стерилизуют их кипячением или автоклавированием. После стерилизации или вскрытия упаковок после лу­чевой стерилизации шовный материал, можно хранить только в 96° этиловом спирте.

2. Роль Пирогова в развитии отечественной хирургии.

Николай Иванович Пирогов (1810- 1881) в 1828 г. окончил медицинский фа­ культет Московского университета и был направлен в Дерпт в Профессорский ин­ститут для подготовки к преподаватель­ской деятельности. В 1832 г_. Н. И. Пирогов защитил докторскую диссер­тацию «О перевязке брюшной аорты" . С 1836 г. Н. И. Пирогов заведовал хирургической клиникой в Дерптском университете. В 1841 г. он перешел, в Петербург в Медико-хирургическую академию, по его предложению была создана новая клиника госпиталь­ной хирургии и патологической_анатомии; он оставался на этой кафедре до 1856 г. Н. И. Пиротов писал: «...Никто еще не представил такого полного. изображения нормального положения органов, как я».Положение многих органов (сердца, желудка, кишок) оказалось во­все не таким, как оно представляется обыкновенно при вскрытиях, когда от давления воздуха и нарушения целости герметически закрытых поло­стей это положение изменяется до крайности». Значение научной деятельности Н. И. Пирогова заключается в созда­нии естественнонаучной основы хирургии и в преодолении в значительной мере эмпиризма. Н. И. Пирогов заложил фундамент новой науки хирурги­ческой анатомии. Он разработал способ костнопластического удлинения костей голени при вылущении стопы (1851), писал о резекции коленного сустава, о перерезывании ахилловой жилы и о пластическом процессе, происходящем при сращении, концов перерезанной жилы, о ринопла­стике.Велики заслуги Н. И. Пирогова в области обезболивания. Одним из первых в Европе, применив эфир во время операции, Н. И. Пирогов впервые в мире воспользовался эфирным наркозом при оказании помощи раненым на поле сражения в Салтах. Общеизвестна выдающаяся роль И. И. Пирогова в создании военно-полевой хирургии и разработке вопросов организаций воеино-медицинско-_ го дела. Н. И. Пирогов высказался за рассечение входного и выходного отверстий «при неудобствах транспорта раненых "и при недостатках тща­тельного присмотра за ними», отказался от ранних ампутаций при огне- стрельных ранениях конечностей с повреждением костей, рекомендовал «сберегательную хирургию», разработал и ввел в широкую практику мето­ды иммобилизации конечности (крахмальную, гипсовуюповязки). Н. И. Пирогов первый в России ввел гипсовую повязку. Многие стороны научной и клинической деятельности Н. И. Пирогова имели существенное влияние на последующее развитие медицины и сохранили свое значение для современной медицины: создание топографической и хирургической анатомии, введение в хирургическую практику эфирного наркоза, истолкование воспаления как реакции организма в целом, разработка учения о инфекционной природе раневого процесса, о действии антисеитиков.

12. Стерилизация хирургических инструментов.

СТЕРИЛИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ ИНСТРУМЕНТОВ а) Предстерилизационная подготовка Предстерилизационная подготовка складывается изобеззаражива­ния, мытья и высушивания. Ей подвергаются все виды инструментов.Вид и объем предстерилизационной обработки в недавнем прошлом определялся степенью инфицированности инструментов. Все процедуры предстерилизационной обработки обязательно выпол­няются в перчатках! Обеззараживание Непосредственно после использования инструменты погружаются в емкость с дезинфицирующими средствами (накопитель). При этом они дол­жны быть полностью погружены в раствор. В качестве дезинфицирующих средств используется 3% раствор хлорамина (экспозиция 40-6.0 минут) или 6% раствор перекиси водорода (экспозиция 90 минут). После обез­зараживания инструменты промываются проточной водой. Мыть ё Инструменты погружаются в специальный моющий (щелочной) ра­створ, в состав которого входит моющее средство (стиральный порошок), перекись водорода и вода. Температура раствора 50-60°С, экспозиция 20 минут После этого инструменты моют щетками в том же растворе, а затем в проточной воде. Высушивание Высушивание может осуществляться естественным путем. В послед­нее время, особенно при последующей стерилизации горячим воздухом, инструменты сушат в сухожаровом шкафу при 80°С в течение 30 минут. После высушивания инструменты готовы к стерилизации. Выбор метода стерилизации в первую очередь зависит от вида хирур­гических инструментов. б) Собственно стерилизация Все хирургические инструменты по особенностям использованных материалов и других качеств можно условно разделить на три группы: металлические (режущие и нережущие), резиновые и пластмассовые, Оптические. Стерилизация нережущих металлических инструментов. Основным методом стерилизации является стерилизация горячим воздухом в сухожаровом шкафу или в автоклаве при стандартных режимах. Возможно также использование кипячения. Однако инструмен­ты после операций по поводу анаэробной"инфекции и в группе риска по гепатиту кипятить не рекомендуется. Некоторые виды простых инстру­ментов (пинцеты, зажимы, зонды и др.), предназначенные для одноразового использования, могут стерилизоваться лучевым способом. Стерилизация режущих металлических инструментов Проведение стерилизации режущих инструментов с помощью терми­ческих методов приводит ких затуплению и потере необходимых для хи­рурга свойств. Основным методом стерилизации режущих инструментов является холодный химический способ с применением растворов антисептиков. В последнее время в перевязочных режущие инструменты, как и не­режущие, стерилизуются в сухожаровом шкафу, что приводит к некото­рому снижению их остроты, но обеспечивает абсолютную стерильность. Самыми лучшими способами стерилизации являются газовая стерилизация и особенно лучевая стерилизация в заводских условиях. Последний метод получил распространение при использовании одноразовых лезвий для скальпеля и хирургических игл (атравматический шовный материал). Стерилизация резиновых и пластмассовых инструментов Основным методом стерилизации резиновых изделий является авто-клавирование. При многократной стерилизации резина теряет свои эластические свойства, трескается, что является некоторым недостатком ме­тода. Допустимо также кипячение резиновых изделий в течение 15 минут. Пластмассовые изделия разового использования, а также катетеры и зонды подвергаются лучевой заводской стерилизации. Особо следует сказать о стерилизации перчаток. В последнее время наи­более часто используются одноразовые перчатки, подвергшиеся лучевой заводской стерилизации. При многократном использовании основным ме­тодом стерилизации является автоклавирование в щадящем режиме: после предстерилизационной обработки перчатки высушивают, пересыпают тальком (предупреждает слипание), заворачивают в марлю, укладывают в бикс и автоклавируют при 1, 1 атм. в течение 30-40 минут или при 1, 5 атм.-15-20 минут.

9. Остановка сердца. Остановка сердца. Тяжелое осложнение, которое может наступить внезапно: пульс исчезает, тоны сердца не прослушиваются, дыхание прекращается, появляется резкая бледность. Зрачки расширены, мышцы расслаблены, рана перестает кровоточить. Необходимо, продолжая искусственное дыхание и обеспечив достаточное снабжение организма кислородом, немедленно, в первые 4 минуты приступить к массажу сердца. Существуют два метода: закрытый (непрямой) и открытый. Закрытый массаж сердца, быстрый и эффективный метод восстановления сердечной деятельности, осуществляется путем ритмичного толчкообразного надавливания на нижнюю треть грудины до 60 раз в минуту. При оказании помощи двумя врачами проводится 5 толчкообразных надавливаний на грудину на одно вдувание в легкие, при оказании помощи одним врачом - через каждые два быстрых вдувания в легкие проводится 15 толчкообразных надавливаний на грудину. При каждом толчке грудина должна приближаться к позвоночнику примернона 3-4 см, сердце сдавливается и кровь поступает в сосуды малого и большого круга кровообращения. В момент прекращения давления на грудину сердечные полости наполняются кровью. При закрытом массаже сердца больного необходимо уложить на твердую поверхность. Eсли закрытый массаж сердца эффективен - появляется пульс на периферических сосудах, сужаются зрачки, кожные покровы приобретают розовый оттенок. Открытый массаж сердца может производиться трансторакальным поддиафрагмальным и чрездиафрагмальным путем.

7. Способы обработки операционного поля. В последние годы для обработки операционного поля стали применять другие антисептические препараты: 1% раствор дегмина которым обильно смачивают тампоны и дважды обрабатывают им кожу; 05% раствор хлоргексидина (водно-спиртовой) которым обрабатывают кожу дважды с интервалом в 2 мин.
Рациональным заменителем спиртового раствора йода является йодонат - водный раствор комплекса поверхностноактивного вещества с йодом. Препарат содержит 45% йода. Для обработки операционного поля употребляют 1 % раствор для чего исходный йодонат разводят в 45 раза дистиллированной водой. Кожу дважды смазывают этим раствором перед операцией. Перед наложением швов на кожу ее обрабатывают еще раз. Смотри (4).

10. Осложнения при эндотрахеальном наркозе. ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ЭНДОТРАХЕАЛЬНОМ НАРКОЗЕ Перед тем как изложить осложнения эндотрахеального наркоза необходимо напомнить виды гипоксий:Гипоксическая гипоксия. Само по себе название говорит о том что во вдыхаемом воздухе мало кислорода. Чаще всего она возникает тогда, когда мы мало даем кислорода в смеси. Чаще всего такая ситуация возникает при использовании закиси азота (идеальное максимальное соотношения 3 к 1), если анестезия недостаточна и анестезиолог увеличивает долю закиси азота более 80% то обязательно развивается гипоксическая гипоксия. В жизни гипоксическая гипоксия возникает при подъеме в горы. Гемическая гипоксия. Чаще бывает при массивной кровопотере, когда мало гемоглобина. Обычно лечится она переливанием крови и ИВЛ. Циркуляторная гипоксия. Чаще всего возникает при сердечно-сосудистой недостаточности, когда кровь не доходит до микроциркуляторного русла. Чаще всего это бывает при гипотензии, когда не поддерживается нормальное капиллярное давление и естественно кислород не доходит до клеток. Гистотоксическая гипоксия возникает при различных отравлениях. В анестезиологической практике это связано с передозировкой того или иного наркотического вещества. ОСЛОЖНЕНИЯ: Осложнения связанные с интубацией: Казалось бы, интубация простая процедура, но, к сожалению, есть ряд людей с особенностями анатомо-физиологического строения: плохо разгибается голова, плохо выводится челюсть, короткий надгортанник и при интубации даже в умелых руках не видна голосовая щель. И к сожалению, до сих пор часть больных погибает от неудачной интубации. В таких случаях необходимо позвать на помощь более опытного врача. Если не справится то необходимо выполнить трахеостомии., или можно спасти человека диффузионным дыханием: простой иглой прокалывают трахею, соединяют трубочку с иглой и потоком кислорода. Имеется ввиду, что даже если человека не дышит, мы ему обеспечиваем диффузию кислорода что безопасно в течение получаса. Так как оксигенация происходит хорошо, но углекислота накапливается в смертельной дозе через 30-40 минут. Повреждение языка, задней стенки глотки, зубов. Перегиб трубки. Ларингоспазм является осложнением любого вида анестезии. Ларингоспазм опасен во время вводного наркоза, иногда настолько плотно смыкаются голосовые связки, что невозможно провести трубку. В таких случаях самым эффективным является применение мышечных релаксантов т.к. именно скелетная мускулатура участвует в ларингоспазме. Любой ларингоспазм при введении миорелаксантов снимается, но нужно иметь ввиду, что больного сразу после интубации нужно быстро переводить на ИВЛ. Бронхоспазм возникает при сокращении гладкой мускулатуры на которую миорелаксанты не действуют, поэтому применяют бронхолитики начиная с эуфиллина. Фторотан обладает мощным бронхолитическим эффектом, что может использоваться даже при терапии бронхиальной астмы.

2. Консервирование и хранение крови.

ХРАНЕНИЕ КРОВИ Консервирование крови – это комплекс воздействий на нее, имеющих своей целью создание условий для длительного хранения крови вне организма в стерильном состоянии с максимальным сохранением ее биологических свойств (как форменных элементов, так и жидкой части крови).Для консервирования крови используются два метода:консервирование при положительных температурах;консервирование при отрицательных температурах. Хранение крови при положительных температурах обычно происходит в бытовых комнатных холодильниках.Они обеспечивают поддержание температурного режима в пределах от +2 до +4°С. При таких температурах можно хранить консервированную цельную кровь, эритроцитную массу, нативную плазму.Различные компоненты крови имеют разные сроки хранения. Так, например, эритроциты могут сохранять свои свойства в течение нескольких недель, а лейкоциты и тромбоциты – только несколько дней. Это объясняется тем, что лейкоциты и тромбоциты – ядерные клетки с более сложными функциями, а при длительном хранении в первую очередь изменения затрагивают ядро клетки. Срок хранения нативной плазмы ограничен тремя днями. Это обусловлено тем, что за это время инактивируется большая часть биологически активных веществ, входящих в ее состав.Для того чтобы избежать таких нежелательных последствий при длительном хранении крови, используется ее консервирование при отрицательных температурах. Это позволяет увеличить срок хранения крови за счет того, что обменные процессы в клетках в значительной степени подавляются, а это препятствует раннему их "старению".Для криоконсервирования используются следующие температурные режимы: умеренно низкие температуры (–40...–60°С), ультранизкие температуры (–196°С). Величиной температуры определяются сроки, в течение которых эритроциты смогут сохранить свои свойства. При умеренно низких температурах они могут храниться несколько месяцев, а при ультранизких – 10 и более лет. Консервирующие растворы. Для увеличения продолжительности сроков хранения крови вне организма используют специальные растворы – гемоконсерванты. В качестве обязательного компонента во все консервирующие растворы входят особые химические вещества – стабилизаторы. Широкое распространение в практической деятельности получили такие стабилизаторы как лимонная кислота и цитрат натрия. Они связывают ионы кальция, что способствует подавлению одного из этапов процесса гемостаза – образования тромбина. Важным свойством цитрата натрия является то, что через 20–30 мин после трансфузии крови, стабилизированной с его помощью, он почти полностью (не менее 90%) выводится из организма. Необходимо помнить о том, что при острой кровопотере или других состояниях (гипотермия) в результате введения стабилизированной цитратом натрия крови может возникнуть дефицит ионов кальция (см. гл. 9), поэтому после гемотрансфузии объемом в 500 мл надо внутривенно ввести 10 мл 10% раствора хлорида или глюконата кальция. Этого бывает вполне достаточно для восполнения возникающего дефицита кальция. К другой разновидности стабилизаторов относится гепарин. Он препятствует свертыванию крови, непосредственно связывая и инактивируя тромбин. Существенным недостатком гепарина при использовании его в качестве стабилизатора является то, что он не позволяет длительно сохранять консервированную с его помощью кровь, потому что по мере увеличения срока хранения происходит инактивация гепарина. В результате этого уже через сутки образуются мелкие, а через двое суток и крупные сгустки крови. Гепарин как консервант кроме самого гепарина (50 мг) содержит глюкозу (5 г), изотонический раствор хлорида натрия (до 100 мл). У этой смеси рН=7,3. Соотношение "раствор – кровь" при консервации должна быть 1:9. Такой метод стабилизации крови используется в случае необходимости ее срочного применения. Так, гепаринизированная кровь получила применение при проведении операций с использованием аппаратов искусственного кровообращения – ею заполняют аппарат.

6. Непрямое переливание крови,проба на совместимость.

Проба на индивидуальную совместимость крови донора и реципиента . Основные понятия Пробы на совместимость групп крови АВ0 и Rh производятся отдельно. Выполняются эти пробы разными методами в связи с тем, что антитела системы АВ0 и резус-системы имеют разные свойства и проявляют свое действие при различных условиях.Целью пробы на индивидуальную совместимость является предотвращение трансфузий несовместимых эритроцитов. Проба на совместимость производится врачом, переливающим кровь, непосредственно перед трансфузией. Для этого используют сыворотку больного и кровь донора из флакона, подготовленного для переливания.Тестирование сыворотки реципиента с эритроцитами предполагаемого донора – наиболее надежный способ выявления антител, способных вызвать повреждение перелитых эритроцитов, посттрансфузионные реакции, в том числе гемолитические. Проведение такой пробы позволяет: подтвердить АВ0-совместимость донора и реципиента; выявить практически все антитела в сыворотке реципиента, направленные против эритроцитов донора. Техника проведения пробы на индивидуальную совместимость Во всех случаях, кроме срочных трансфузий, проба проводится в два этапа (первый – без использования антиглобулинового реагента, второй – с антиглобулиновым реагентом).Первый этап: Поместить 2 капли сыворотки реципиента в маркированную пробирку.Добавить 1 каплю 5% взвеси трижды отмытых эритроцитов донора в физиологическом растворе (фиксация антител происходит лучше в растворе низкой ионной силы (LISS), поэтому предпочтительнее взвесить эритроциты в растворе LISS, обычно поставляемом изготовителем вместе с антиглобулиновым реагентом).Немедленно центрифугировать при 2000 об./мин в течение 15–20 с.Просмотреть супернатант на наличие гемолиза, мягко покачивая пробирку, отделить клеточный осадок от дна пробирки и определить наличие агглютинатов. Наличие гемолиза и/или агглютинатов на этой стадии может означать: несовместимость по системе АВ0;присутствие в сыворотке реципиента полных холодовых антител по специфичности АВ0 (анти-S, анти-P1 и др.).Второй этап: Если гемолиз отсутствовал, а после встряхивания пробирки эритроциты образовали гомогенную суспензию, инкубировать пробирку 30–40 мин (при использовании LISS время инкубации составляет 10–15 мин) при +37°С. Центрифугировать пробирку (см. п. 3) и просмотреть супернатант на наличие гемолиза и агглютинатов. Наличие гемолиза и/или агглютинатов (после встряхивания пробирки) говорит о присутствии у реципиента полных тепловых антител против эритроцитов донора.Если агглютинация и гемолиз отсутствуют, отмыть эритроциты 3–4 раза большим объемом (не менее 5 мл) физиологического раствора (недостаточное отмывание может привести к инактивации антиглобулинового реагента и ложноотрицательному результату теста, поскольку сыворотка даже в разведении 1:4 000 инактивирует равный объем антиглобулинового реагента); удалить полностью физиологический раствор после последнего отмывания.Добавить 1–2 капли антиглобулиновой сыворотки и тщательно смешать.Центрифугировать пробирку (см. п. 3), мягко разбить осадок и просмотреть пробирку на наличие агглютинатов. В случае необходимости срочной трансфузии можно ограничиться только 1–4-й стадиями пробы на совместимость. В этом случае допускается также проведение теста на индивидуальную совместимость на плоскости путем смешивания 1 капли сыворотки реципиента с маленькой каплей крови донора (соотношение сыворотки и крови должно быть около 10:1). В такой постановке проба на индивидуальную совместимость сводится фактически к выявлению несовместимости только по системе АВ0.. Интерпретация результатов пробы Донор считается совместимым, если ни на одной стадии пробы на индивидуальную совместимость не наблюдается ни гемолиза, ни агглютинации. Агглютинация свидетельствует о наличии аллоантител в сыворотке реципиента, специфичность которых может быть выявлена в специальной серологической лаборатории исследованием с панелью типированных эритроцитов. Такие реципиенты нуждаются в специальном подборе донора.Качество антиглобулинового реагента гарантируется изготовителем. Не следует использовать реагент с истекшим сроком годности или после повторного замораживания–оттаивания. Полезно в качестве контроля (если у вас возникли сомнения в качестве реагента) провести антиглобулиновый тест с резус-положительными эритроцитами, сенсибилизированными неполными анти-0-антителами. Непрямое переливание Непрямое переливание крови - это основной метод гемотрансфу-зии. Он отличается простотой выполнения и несложным техническим оснащением, при нем исключается опасность инфицирования донора и отрицательный психологический эффект присутствия донора при пе­реливании. Важно, что такой метод дает возможность заготовки больших ко­личеств донорской крови, которую можно использовать как в плано­вом, так и в экстренном порядке. При непрямом переливании заготовка крови в специальные флако­ны (пакеты) с консервантом осуществляется в плановом режиме на стан­циях (в отделениях) переливания крови. Заготовленная кровь, храня­щаяся в определенных условиях, составляет так называемый банк крови и используется по мере необходимости. В то же время этот метод имеет и ряд отрицательных моментов: в процессе хранения кровь и ее компоненты теряют некоторые ценные целебные свойства, а наличие консервантов может вызывать побочные реакции у реципиента.

1. Ушибы.

УШИБОМ называется закрытое механичес-кое повреждение мягких тканеи и органов без видимо­го нарушения их анатомической целостности. Наиболее часто ушибу подвержены поверхностно расположенные мягкие ткани - кожа и подкожная клетчатка. Однако возможен и ушиб внутренних органов (ушиб головного мозга, сердца, легких). Такие трав­мы относятся к повреждениям внутренних органов и являются предме­том частной хирургии. ДИАГНОСТИКА Основными клиническими проявлениями при ушибе являются боль, припухлость, гематома и нарушение функции поврежденного органа. Боль возникает сразу в момент получения травмы и может быть весь­ма значительной, что связано с повреждением большого числа болевых рецепторов в зоне поражения. Особенно болезненны ушибы при повреж­дении надкостницы. В течение нескольких часов боль стихает, а ее даль­нейшее появление обычно связано с нарастанием гематомы. Практически сразу после повреждения становится заметнойприпух­лость, болезненная при пальпации, без четких границ, постепенно пере­ходящая в неповреждённые ткани. Припухлость нарастает в течение нескольких часов (до конца первых суток), что связано с развитием травматического отека и воспалитель­ных изменений. Время проявлениягематомы (кровоизлияния) зависит от ее глуби­ны. При ушибе кожи и подкожной клетчатки гематома становится вид­на практически сразу (имбибиция, пропитывание кожи - внутрикожная гематома). При более глубоким расположении гематома может проявиться снаружи в виде кровоподтека лишь на 2-3 сутки. Цвет кровоподтекаменяется в связи с распадом гемоглобина. Свежий кровоподтек красного цвета, затем его окраска становится багровой, а через 3-4 дня он синеет. Через 5-6 дней кровоподтеки становятся зелеными, а затем желты­ми, после чего постепенно исчезают. Таким образом по цвету кровопод­тека можно определить давность повреждений и одновременностьих получения, что особенно важно в вопросах судебно-медицинской экспер­тизы. Нарушение функции при ушибе происходит обычно не сразу, а по мере нарастания гематомы и отека. При этом возникают ограничения в активных движениях, что связано с выраженным болевым синдромом, Пассивные движения могут быть сохранены, хотя тоже весьма болез­ненны. Это отличает ушибы от передомов и вывихов, при которых на­рушение объема движений возникает сразу после травмы и касается как активных, так и пассивных движений. ЛЕЧЕНИЕ Лечение ушибов довольно простое. Для уменьшения развития гематомы и травматического отека как можно раньше следует местно применить холода покой. Для этого к ме­сту повреждения прикладывают пузырь со льдом, который желательно держать в тедение 12-24часов с перерывами через 2 часа по 30-40ми­нут. Для уменьшения движений при ушибах в области суставов наклады­вают давящую повязку (как можно раньше от момента получения трав­мы). Для уменьшения отека применяют возвышенное положение конеч­ности. Начиная во 2-3 суток для ускорения рассасывания гематомы и ку­пирования отёка применяют тепловые процедуры (грелка, ультрафиоле­товое облучение, УВД-терапия). В некоторых случаях при образовании больших гематом, особенно глубоких, их пунктируют, после чего накладывают давящую повязку. Пункции -в ряде случаев приходится повторять. Эвакуация подобных гематом необходима из-за опасности развития инфекции (нагноившаяся гематома) или ее организации (организовав­шаяся гематома).

Стерилизация в хирургии - это используется для обеззараживания операционного белья, перевязочного материала, инструментов и некоторых аппаратов, применяемых во время операций и перевязок.

Операционное белье (халаты, простыни, полотенца, маски) и (марлевые тампоны, салфетки и вата) стерилизуются паром под давлением в автоклаве. Как исключение (при отсутствии автоклава) прибегают к стерилизации текучим паром. При этом пар, нагретый до t° 100°, проходит через заложенные в аппарат биксы и выходит наружу. Такая стерилизация ненадежна, так как убивает не все бактерии (спороносные гибнут при t° выше 120°). Белье и перевязочный материал складывают в форме, наиболее облегчающей его употребление и предотвращающей излишние манипуляции с ним. Подготовку белья и материала производит , одетая в халат, шапочку или косынку. Люди с гнойничковыми заболеваниями не должны принимать в этом участия. Подготовленный материал и белье укладывают в металлические барабаны Шиммельбуша (биксы), причем в большие биксы укладывают халаты, простыни, полотенца, большие салфетки и тампоны, в маленькие - маски, маленькие салфетки, шарики и вату. Размещение белья и материала должно быть рыхлым. Простыни, халаты, салфетки и т. д. следует укладывать не горизонтальными, а вертикальными слоями. В крупных операционных укладку производят так, чтобы в каждом биксе находился один какой-либо вид белья или материала. В небольших операционных, а особенно для выездов на экстренную операцию, в один бикс закладывают все необходимое для производства одного вмешательства, притом так, чтобы любой предмет можно было извлечь, не касаясь всех остальных. Поверх всего содержимого помещают халат, шапочку, маску для операционной медсестры, которая первой проводит личную асептическую подготовку к операции.

При стерилизации в автоклаве используют водяной насыщенный пар t° 120- 132° под давлением 1,5-2 am. Бактерицидные свойства пара усиливаются, если удалить из стерилизуемого материала воздух. Однако это затрудняется тем, что материал находится в биксах. В учреждениях, где имеются большие автоклавы, воздух удаляют при помощи вакуум-насосов. При отсутствии насоса воздух удаляют продувкой - в течение 10 мин. стерилизационная камера работает как текучепаровая установка, т. е. при открытом выходном кране, который затем закрывают. Время стерилизации зависит от давления и качества стерилизуемого материала. Отсчет времени начинают с момента установления требуемого давления и температуры. Одномоментно в автоклав следует закладывать биксы с однородным материалом. При стерилизации биксов с разнородным материалом время устанавливают по материалу, требующему большей продолжительности стерилизации. Перед закладкой в автоклав в биксе открывают все отверстия. Автоклав следует загружать из расчета 65-94 кг белья или материала на 1 м 3 объема аппарата. Продолжительность стерилизации белья при давлении 2 am - 30 мин., 1,5 am - 45 мин.; для перевязочного материала - при 2 am - 20 мин., при 1,5 am - 30 мин. По окончании стерилизации автоклав открывают через 5-10 мин. после удаления пара (это необходимо для просушки материала). При выемке биксов отверстия в них тотчас закрывают.

Контроль над стерильностью материала осуществляют при каждой стерилизации физическими и химическими методами. Наиболее надежен биологический контроль. Пользоваться им следует для периодического контроля стерилизации, например раз в месяц, а также в случаях появления нагноений после «чистых» операций.

Стерилизация тазов для мытья рук производят обжиганием. В таз наливают 10- 15 мл денатурированного спирта и поджигают. Вращением таза в разных плоскостях обжигают всю его внутреннюю поверхность. Применение для этих целей недопустимо из-за возможности взрыва. Стерилизация перчаток - см. .

Катетеры, трубки, дренажи стерилизуют кипячением в дистиллированной воде в течение 30 минут. Новые резиновые изделия перед кипячением промывают теплой проточной водой для удаления . Хранить их можно в растворе, который применяют для стерилизации перчаток. Условия стерилизации резиновых изделий в автоклаве аналогичны условиям, принятым для стерилизации перчаток.

Производится в металлических биксах или двухслойных полотняных мешках. Метод стерилизации - автоклавирование (горячий пар под давлением). Режимы стерилизации:

При 132 °С (±2 °С) под давлением 2 атм. (0,2 МПа) в течение 20 мин;

При 120 °С (±2 °С) под давлением 1,1 атм. (0,11 МПа) в течение 45 мин.

Хранение перевязочного материала и операционного белья

Происходит в стерильных закрытых биксах или двухслойных полотняных мешках. Стерильность в обычных биксах и двухслойных полотняных мешках сохраняется до 3 суток, а в биксах с фильтрами - до 20 суток и более (в зависимости от разновидности бикса). Место хранения стерильного материала описано в разделе «Хранение стерильных хирургических инструментов».

Контроль стерильности перевязочного материала и операционного белья Прямой способ контроля стерильности

Посев на стерильность перевязочного материала. Бинты, ватные шарики, марлевые салфетки, турунды и т.п. отбирают из разных мест бикса стерильным пинцетом. Мелкие изделия целиком погружают в пробирки с питательными средами. От бинтов (внутренних частей) и крупных марлевых салфеток с помощью стерильных ножниц отрезают кусочки и погружают в пробирки с питательными средами. На каждый вид перевязочного материала используют по две пробирки каждой среды.

Посев на стерильность хирургического белья. Простерилизованными и фламбированными ножницами (смоченными в спирте и проведенными через пламя горелки) с помощью пинцета от хирургического белья отрезают небольшие кусочки ткани (завязка, внутренние швы и т.п.) и погружают в пробирки (колбы) с питательными средами, по возможности, не касаясь стенок пробирки (колбы).

Непрямой способ контроля стерильности - см. выше.

4.4. Стерилизация шовного материала

Существует рассасывающийся и нерассасывающийся шовный материал. Рассасывающимися натуральными нитями являются нити из кетгута, есть также и синтетические рассасывающиеся нити из дексона, викрила, окцилона и др., с различными сроками рассасывания. К нерассасывающимся натуральным нитям относятся нити из натурального шелка (в настоящее им практически не пользуются), к синтетическим - нити из капрона, лавсана, дакрона, фторлона и др. Большинство известного шовного материала стерилизуют γ-излучением в заводских условиях. Выпускается он стерильным в специальной упаковке или ампулах. Хранят его при комнатной температуре и расходуют по мере необходимости. Металлический шовный материал (проволока, скобки) стерилизуют автоклавированием (при температуре - 132 °С, давлении - 2,0 атм., время стерилизации - 30 мин). Синтетический шовный материал, в частности капрон, стерилизуют в соответствии с методическими рекомендациями, подписанными начальником Главного эпидемиологического управления Минздрава СССР М.И. Наркевичем 19 июля 1990 г. (№ 15-6/34).

Методические рекомендации по стерилизации лигатурного шовного материала в лечебно-профилактических учреждениях (Извлечение)

1.Общие положения.

1.2. Методические рекомендации предназначены для персонала лечебно-профилактических учреждений, занимающегося подготовкой лигатурного шовного материала к хирургическим манипуляциям, а также специалистов санитарноэпидемиологических и дезинфекционных станций.

Нити хирургические шелковые крученые нестерилизованные ГОСТ 392-82;

Нити хирургические капроновые крученые нестерильные ТУ 17 РСФСР 62-2040-79;

Шнуры хирургические полиэфирные нестерильные ТУ 17 РСФСР 44-9762-85. Далее: лигатурный шовный материал.

1.4. Лигатурный шовный материал не подлежит предстерилизационной очистке в лечебно-профилактических учреждениях.

1.5. Лигатурный шовный материал готовят к стерилизации в виде косичек, мотков, наматывая на катушки, стеклянные палочки и т.д.

1.6. Стерилизацию лигатурного шовного материала проводят паровым или в экстренных случаях химическим (4,8% раствором первомура) методами, не оказывающими отрицательного воздействия на физико-механические и эксплуатационные свойства нитей.

1.7. Стерильный лигатурный шовный материал не следует хранить в этиловом спирте, так как этиловый спирт не является стерилизующим средством.

Стерилизация - метод, обеспечивающий гибель в стерилизуемом материале вегетативных и споровых форм патогенных и непатогенных микроорганизмов.

Этапы стерилизации:

1. дезинфекция;

2. предстерилизационная очистка (ПСО);

3. стерилизация.

Методы стерилизации:

● термические (паровой, воздушный, глассперленовый);

● химические (газовый, растворы химических соединений);

● радиационный;

● плазменный и озоновый (группа хим. средств)

В условиях клиники наиболее распространенными методами стерилизации инструментов и медицинских зделий являются:

● паровой (автоклавирование),

● воздушный (сухожаровой шкаф),

● химический (газовый, р-рами хим. соединений).

Стерилизацию следует осуществлять в строгом соответствии с предусмотренным режимом, удостовериться, что указанный режим реализован (прямой и непрямой контроль стерильности), а в последующем - руководствоваться сроками сохранения стерильности материала, изделий.

Стерилизация, паровой метод (автоклавирование). Надлежащая стерилизация в автоклаве возможна при строгом соблюдении правил подготовки биксов и их загрузки соответствующими изделиями, для чего следует:

● обработать внутреннюю поверхность бикса 70% спиртом и на его дно положить простыню с таким расчетом, чтобы затем ее концами накрыть содержимое бикса;

● заложить в бикс наборы резиновых изделий, перевязочного материала, белья;

● инструменты завернуть в полотенце или пеленку и заложить в бикс;

● после загрузки бикса разместить в нем 5 индикаторов: 4 - по внутренней стороне стенок бикса и 1 - в центре бикса (непрямой метод контроля стерильности);

● на крышке бикса зафиксировать бирку, на которой отметить: вид материала и лечебное отделение, для которого производится стерилизация инструментов и материалов;

● крышку бикса герметично закрыть. У бикса старого образца сдвинуть металлическую ленту-пояс и тем самым открыть окна на его стенках, которые после завершения стерилизации необходимо закрывать;

● после стерилизации на бирке бикса поставить дату и подпись медицинской сестры, проводящей автоклавирование.

Возможны различные варианты комплектации биксов: только один вид материала, наборы для типичного или конкретного оперативного вмешательства.

Стерилизация, воздушный метод. Надежная стерилизация инструментов возможна при правильном пользовании крафт-пакетами и рациональной укладке изделий в сухожаровом шкафу, для чего следует:

● в крафт-пакет заложить инструменты, прошедшие дезинфекцию и ПСО;

● крафт-пакет заклеить по его верхней кромке, либо фиксировать скрепками;

● на крафт-пакете указать содержимое, дату стерилизации и поставить подпись медицинской сестры, проводящей стерилизацию;

● все изделия можно разложить в один ряд на металлической сетке (многоразовые стеклянные шприцы - в разобранном виде);

● на сетку стерилизатора положить 5 индикаторов: 4 - по углам сетки и 1 - в центре (непрямой метод контроля).

Стерилизация, химический метод. Осуществляется в стерильных условиях. Помещение для стерилизации должно быть оснащено вытяжным шкафом, бактерицидным облучателем. Медсестра работает в стерильной спецодежде, перчатках, респираторе.

В стерильную емкость со стерилизантом погружаются изделия медицинского назначения, прошедшие дезобработку и ПСО, плотно закрывают крышку. В журнале отмечается время начала стерилизации. По окончании стерилизации мед. изделия извлекаются из раствора стерильными пинцетами или корцангами, перекладываются в другую стерильную емкость со стерильной водой, промываются, просушиваются и выкладываются в бикс со стерильной пеленкой. Время окончания стерилизации также заносится в журнал стерилизации.

Срок хранения стерильных инструментов тот же. Контроль стерильности инструментов - прямой.

Стерильность материалов, изделий, сроки сохранения:

● закрытые биксы нового образца - 20 суток;

● при открытом биксе любого образца стерильность материалов, изделий сохраняется до 24 часов;

● крафт-пакеты, заклеенные - 20 суток;

● крафт пакеты на скрепках - 3 суток.

Стерилизация изделий медицинского назначения должна обеспечить гибель мик­роорганизмов всех видов на всех стадиях развития. Поскольку к преобладающему большинству средств стерилизации (за исключением ионизирующего излучения) наи­большую устойчивость проявляют споры микроорганизмов, то стерилизующими явля­ются средства, оказывающие спороцидное действие.

Используются следующие методы стерилизации:

● термические: паровой, воздушный, глассперленовый;

● химические: газовый, химические препараты;

● радиационный,

● плазменный и озоновый (группа химических средств).

Выбор того или иного метода стерилизации конкретных изделий зависит от осо­бенностей изделия и самого метода - его достоинств и недостатков.

Изделия в упаковке стерилизуют при децентрализованной, централизованной системах, или на промышленных предприятиях, выпускающих изделия медицинского назначения однократного применения. Изделия без упаковки стерилизуют только при децентрализованной системе в ЛПУ.

Самые распространенные в ЛПУ - паровой и воздушный методы стерилизации.

Паровой метод - надежный, нетоксичный, недорогой, обеспечивающий сте­рильность не только поверхности, но и всего изделия. Он осуществляется при срав­нительно невысокой температуре, обладает щадящим действием на обрабатывае­мый материал, позволяет стерилизовать изделия в упаковке, благодаря чему предуп­реждается опасность реконтаминации (повторного обсеменения микроорганизмами).

Стерилизующий агент при этом методе - водяной насыщенный пар под избы­точным давлением.

Стерилизацию проводят при следующих режимах:

● 141 ± ГС под давлением 2,8 Бар - 3 мин;

● 134 ± ГС под давлением 2,026 Бар - 5 мин;

● 126 ± ГС под давлением 1,036 Бар - 10 мин.

Паровым методом стерилизуют изделия из коррозионностойких металлов, стек­ла, текстильных материалов, резины, латекса.

В качестве упаковки используют стерилизационные коробки (биксы), пергамент, оберточные бумаги: мешочную непропитанную, мешочную влагопрочную, упаковоч­ную высокопрочную, двухслойную крепированную.

Чтобы пар хорошо проникал в различные точки стерилизационной камеры, между изделиями и внутрь изделий из текстиля, очень важно соблюдать нормы загрузок как стерилизатора, так и бикса.

Срок хранения стерильного материала зависит от вида упаковки.

Паровой метод имеет и существенные недостатки, вызывает коррозию инстру­ментов из некоррозионностойких металлов: превращаясь в конденсат, увлажняет стерилизуемые изделия, что ухудшает условия их хранения, увеличивает опасность реконтаминации.

Воздушный метод. Стерилизующим агентом является сухой горячий воздух. От­личительная особенность метода - не происходит увлажнения упаковки и изделий, и связанного с этим уменьшения срока стерильности, а также коррозии металлов.

Недостатки метода:

● медленное и неравномерное прогревание стерилизуемых изделий;

● необходимость использования более высоких температур;

● невозможность использовать для стерилизации изделий из резины, полимеров;

● невозможность использовать все имеющиеся упаковочные материалы. Воздушный метод проводят в воздушных стерилизаторах при следующих ре­жимах:

1. 200±ЗвС - 30 мин;

2. 180±3°С - 40 мин;

3. 160±3°С- 120 мин.

Эффективность воздушной стерилизации во многом зависит от равномерного проникновения горячего воздуха к стерилизуемым изделиям, что достигается прину­дительной циркуляцией воздуха со скоростью 1 м/с и соблюдением норм загрузки стерилизатора.

И паровой, и воздушный методы стерилизации экологически чистые.

Газовый метод осуществляется при 18-80°С. Изделия стерилизуются в упа­ковках.

При газовой стерилизации используют этилен-оксид и его смеси, формальдегид.

В газообразном состоянии этилен-оксид не вызывает коррозии металлов, не пор­тит изделий из кожи, шерсти, бумаги, пластмасс; он является сильным бактерицидным, спороцидным и вирулицидным средством. Пары обладают высоким проникновением.

Недостаток этилен-оксида - его токсичность для персонала и взрывоопасность при несоблюдении техники безопасности. Процесс стерилизации имеет продолжи­тельный цикл. Этилен-оксид редко используется в ЛПУ.

Формальдегид по своим качествам не уступает, а по некоторым показателям пре­восходит этилен-оксид. Для стерилизации, как правило, используются пары 40-про­центного спиртового раствора формальдегида. Стерилизующим агентом может быть формальдегид, испаряющийся из параформа или формалина.

Стерилизация растворами - вспомогательный метод, который применяют при невозможности использования других. Стерилизация растворами имеет следующие недостатки, изделия стерилизуются без упаковки, их необходимо промывать после стерилизации, что может привести к реконтаминации.

Преимущества: повсеместная доступность, легкость в исполнении и др.

Стерилизуемые растворами изделия свободно раскладывают в емкости. При большой длине изделие укладывают по спирали, каналы и полости заполняют раствором.

После окончания стерилизации изделия трижды (при стерилизации перекисью водорода - дважды) погружают на 5 мин в стерильную воду, каждый раз меняя ее, затем стерильным корнцангом их переносят в стерильную емкость, выложенную сте­рильной простыней.

Поскольку изделия стерилизуют растворами без упаковки, этот метод может быть использован только при децентрализованной системе.

Радиационный метод необходим для стерилизации изделий из термолабильных материалов. Стерилизующим агентом являются ионизирующие у (гамма)- и в (бета)-излучения.

Для индивидуальной упаковки, помимо бумажных используют пакеты из полиэти­лена. Сохраняется стерильность в такой упаковке годами, но и он ограничен. Срок годности указывается на упаковке.

Радиационный - основной метод промышленной стерилизации. Он использует­ся предприятиями, выпускающими стерильные изделия однократного применения.

Этап 1 -подготовка материала. Перевязочный материал должен легко стерилизоваться и не терять при этом своих свойств. Его готовят из марли и ваты, реже из вискозы и лигнина. Для работы из них готовят шарики, салфетки, тампоны, турунды, бинты. Марля должна складываться так, чтобы не было свободного края, из которого могут осыпаться волокна ткани. Материал заготавливают впрок, пополняя его по мере расходования. Перед стерилизацией его укладывают следующим образом: шарики – в марлевые мешочки по 50-100 штук, салфетки связывают по 10 штук. В качестве операционного белья используют хирургические халаты, простыни, пелёнки, полотенца, шапочки, бахилы. Их изготавливают из хлопчатобумажной ткани. Халаты, простыни, пеленки, полотенца для стерилизации складываются в виде рулонов, это позволяет легко развернуть их при использовании. Перевязочный материал после его использования сжигается. Белье многократного применения стирается, но отдельно от других видов белья.

Этап 2 – укладка материала . Перевязочный материал и операционное белье стерилизуют в биксах. Применяют три вида укладки бикса:

Универсальная укладка

Целенаправленная укладка

Видовая укладка

Универсальная – укладывают материал и белье для одной небольшой, типичной операции. Этот вид укладки используют при работе в перевязочных и при малых операциях. Укладку производят по секторам. Бикс делят на секторы, которые заполняются определенным видом материала или белья: в один сектор помещаются салфетки, в другой – шарики, в третий – тампоны и т. д. Целенаправленная – укладывают материал и белье для определенной операции. Например, для аппендэктомии, резекции желудка. В бикс укладывается набор перевязочного материала и белья, необходимый для осуществления операции. Видовая – укладывают определенный вид материала или белья. Этот вид укладки применяют в операционных, где выполняется большое количество различных операций. Укладка осуществляется следующим образом – в один бикс хирургические халаты, в другой – простыни, в третий – салфетки и т. д. Укладку бикса осуществляют следующим образом. Проверяют исправность бикса. Протирают дно, стенки, крышку бикса вначале изнутри, а затем снаружи 0,5 % нашатырным спиртом. На боковой стенке бикса круговую пластинку (поясок герметичности), сдвигают так, чтобы открыть боковые отверстия. Бикс выстилается сложенной вдвое простыней, при этом концы её должны свисать наружу. На дно бикса кладут индикатор контроля стерильности. Перевязочный материал и белье укладывают в бикс рыхло, вертикально, по секторам или послойно. Каждый предмет кладут так, чтобы легко было достать, не нарушая укладку. В середину бикса кладут ещё индикатор контроля стерильности. Края простыни выстилающей бикс заворачивают один на другой. Сверху ближе к замку бикса кладут еще один контрольный индикатор. Закрывают крышку бикса на замок. К ручке бикса крепят бирку – паспорт. Этап 3 – стерилизация. Перевязочный материал и белье стерилизуют автоклавированием при стандартных режимах.

Этап 4 – хранение стерильного материала . Боковые отверстия простерилизованного бикса должны быть закрыты. Биксы со стерильным материалом хранятся отдельно от биксов с нестерильным. После стерилизации хранить не вскрытый бикс можно 3 суток, после вскрытия 1 сутки. Неиспользованные биксы подвергаются повторной стерилизации. ПРОВЕРКА КАЧЕСТВА СТЕРИЛИЗАЦИИ Контроль за стерильностью может проводиться прямым и непрямым (косвенным) способами. Прямой способ – бактериологический, проводится посев со стерильных предметов. Его производят следующим образом: в операционной вскрывается бикс, маленькими кусочками марли, увлажненной изотоническим раствором хлорида натрия, несколько раз проводят по белью, после чего их опускают в пробирку. Взятый таким образом материал направляют на бактериологическое исследование. Бактериологический контроль проводят один раз в 10 дней. Он является самым надежным методом контроля стерильности. Для непосредственного контроля стерильности материала применяются непрямые способы. Благодаря им можно оценить качество стерилизации каждого бикса. Непрямые методы основаны на закладывании в стерилизуемые биксы термоиндикаторов, которые показывают, прошел ли стерилизуемый материал определенный температурный режим. Для индикаторов используют вещества с определенной точкой плавления: бензойную кислоту (120°С), мочевина (132°С), тиомочевину (180°С). Их помещают в ампулы. Индикаторы закладывают вместе со стерилизуемыми предметами. Расплавление порошка и превращение его в сплошную массу свидетельствует, что температура стерилизации была равна точке плавления контрольного вещества или превышала ее.

К перевязочному материалу относятся марлевые шарики, салфетки, тампоны, турунды, бинты. Применяют их во время операции и перевязки с целью осушения раны, остановки кровотечения, для дренирования или тампонады раны. Перевязочный материал готовят из марли и ваты, реже -- из вискозы и лигнина. Он должен обладать следующими свойствами: U -- быть биологически и химически интактным, не оказывать отрицательного влияния на процессы заживления; обладать хорошей гигроскопичностью; быть минимально сыпучим, так как отделившиеся нити могут остаться в ране как инородные тела; быть мягким, эластичным, не травмировать ткани; легко стерилизоваться и не терять при этом своих свойств; быть дешевым в производстве (с учетом большого расхода материала).

Норма расхода за год на 1 хирургическую койку -- 200 м марли и 225 штук бинтов.

Перевязочный материал готовят из марли, предварительно разрезанной на кусочки. Марлю складывают так, чтобы края были подвернуты внутрь и не было свободного края, из которого могут осыпаться волокна ткани. Материал заготавливают впрок, пополняя его запасы по мере расходования. Для удобства подсчета расходуемого во время операции материала его укладывают перед стерилизацией определенным образом: шарики -- в марлевые мешочки по 50-100 штук, салфетки связывают по 10 штук.

К операционному белью относятся халаты хирургические, простыни, полотенца, маски, шапочки, бахилы. Материалом для их изготовления служат хлопчатобумажные ткани -- бязь, полотно. Операционное белье многоразового пользования должно иметь специальную метку и сдаваться в стирку отдельно от другого белья в специальных мешках. У халатов не должно быть карманов, поясов, простыни должны быть подшиты. Халаты, простыни, пеленки, полотенца для стерилизации складывают в виде рулонов, чтобы их легко можно было развернуть при использовании.

Марля -- хлопчатобумажная ткань, которая после особой обработки делается мягкой, белой, обезжиренной и гигроскопической. Нити этой ткани не прилегают друг к другу, а расположены в виде мелкой сетки. Из марли делают бинты различной ширины, салфетки, тампоны и т. п. Складывая салфетки, шарики, тампоны и др., необходимо завертывать края полотнища марли внутрь, чтобы обрывки нитей не попадали в рану и не мешали ее заживлению. Бинты различной ширины (от 2 до 20 см) и длины (от 2 до 7 м) применяют для закрепления повязки на ране, для гипсовых повязок, укрепления шин и др.

Тампоны -- длинные полосы марли с завернутыми внутрь краями применяются для остановки кровотечения, дренирования гнойных полостей, отсасывания экссудата (гноя) и др.

Салфетки разного размера необходимы для осушения раны во время операции, наложения повязок и др. Марлевые шарики обычно служат для осушения раны во время операций. При полостных вмешательствах ими пользуются только до вскрытия полости во избежание случайного оставления их в ране.

Вату , как белую (гигроскопическую), так и серую (негигроскопическую), изготовляют из хлопка. Находит применение вата из синтетических волокон. Большим преимуществом белой ваты является ее гигроскопичность, которая обеспечивает постоянный ток жидкости из раны в повязку. Гигроскопичность марли и ваты лежит в основе физической асептики.

Весь перевязочный материал должен быть подвергнут стерилизации

Наиболее удобны для стерилизации и хранения стерильного материала металлические барабаны, или биксы Шиммельбуша, которые представляют собой металлические коробки различной величины и формы с крышкой и отверстиями по бокам. Эти отверстия открывают (для стерилизации), передвигая вокруг бикса металлический ободок. Операционное белье (халаты, простыни, полотенца, маски, шапочки, нарукавники и др.) стерилизуют также, как и перевязочный материал, в отдельных биксах или в мешках.

При универсальной укладке в бикс помещают материал, предназначенный для одной небольшой типичной операции (аппендэктомия, грыжесечение, флебэктомия и др.). При целенаправленной укладке в бикс закладывают необходимый набор перевязочного материала и операционного белья, предназначенного для конкретной операции (трепанации черепа, резекции желудка и др.). При видовой укладке в бикс укладывают определенный вид перевязочного материала или белья (бикс с халатами, бикс с салфетками, бикс с шариками и т.д.).

Вначале проверяют исправность бикса, затем перевязочный материал укладывается в биксы рядами по вертикали таким образом, чтобы в одном вертикальном ряду находился одинаковый материал и чтобы каждую пачку или пакет можно было извлечь отдельно. Салфетки, тампоны укладываются пачками по 5-10 штук, перевязываются полосками бинта. Шарики складываются в мешочки (узелки). Материал укладывают неплотно, чтобы обеспечить доступ пара внутрь. В центральную часть бикса помещают пробирку с серой или другими индикаторами для контроля стерильности, края простыни заворачивают, бикс закрывают крышкой и защелкивают на замок.

Чтобы операционное белье и халаты занимали, меньше места и легко разворачивались, их нужно складывать определенным образом.

Простыню расстилают на столе, один короткий край загибают на 1/5 длины и в продольном направлении ее дважды складывают пополам, затем в поперечном направлении, начиная с незамкнутого конца, и сворачивают в рыхлый рулон.

Рукава халата заворачивают внутрь, халат дважды складывают пополам в продольном направлении, а затем, начиная от края подола, сворачивают рулоном. При развертывании простыни и халата руки следует держать высоко, чтобы белье не задевало окружающие предметы.

При стерилизации в мешке перевязочный материал или белье укладывают неплотно, мешок завязывают тесемками и его опускают в другой такой же и завязывают. При необходимости использования материала мешок помещают на табурет, санитарка развязывает верхний мешок, разводит его края и сдвигает книзу. Операционная сестра развязывает внутренний мешок стерильными руками, раскрывает его и извлекает материал.

Различают ряд укладок для стерилизации:

Универсальная -- в бикс или матерчатый комплект закладывают разныйматериал: шарики, салфетки, вату, халаты, тампоны и т. п. В этих случаяхбикс делят на секторы, в каждом из которых находится тот или иной материал. Такая укладка применяется в хирургических отделениях с небольшим объемом работы.

Специализированная -- в каждый из биксов укладывают один вид материала (халаты, салфетки и т. п.)- Применяется в хирургических отделениях с большим объемом работы.

Целенаправленная -- в бикс укладывается материал, который может потребоваться для определенного оперативного вмешательства.

Стерилизуют перевязочный материал в стерилизаторе под воздействием высокой температуры. Существует два вида аппаратов для стерилизации: в первом применяется текучий пар температуры 100°С; во втором используется пар температуры более 130°С под повышенным давлением.

Стерилизация текучим паром. Аппарат для стерилизации текучим паром состоит из двух металлических цилиндров разного размера, вставленных один в другой так, что бы между ними оставалось пространство. В верхнем крае внутреннего цилиндра сделаны отверстия. Аппарат плотно завинчивают крышкой, через которую внутрь вставлен термометр. Аппарат снабжен трубкой с воронкой, через которую заливают воду. Стеклянная часть трубки (водомерное стекло) служит для определения уровня жидкости в аппарате. В нижний отдел внутреннего цилиндра введена трубка с краном -- это выпускной кран, через который выходит пар.

Работа аппарата. Через воронку и водомерное стекло между цилиндрами наливают воду. Внутрь аппарата кладут перевязочный материал в биксах и завинчивают крышку. Выпускной кран открывают и тем или иным источником тепла (электричество, газ и др.) доводят воду до кипения. Образующийся пар поднимается между цилиндрами, попадает через отверстия в биксы и выходит через этот кран. Температура текучего пара 100°С.

Стерилизация текучим паром ненадежна, так как самая высокая температура в аппарате (100°С) не убивает спороносных бактерий (столбняк, сибирская язва и др.). Для этого необходима температура не менее 120°С. В настоящее время к стерилизации текучим паром прибегают только при отсутствии аппарата, действующего под давлением.

Стерилизация в стерилизаторе под давлением. Принцип устройства стерилизатора, работающего под давлением, тот же, что и аппарата, стерилизующего текучим паром. Этот аппарат должен быть прочным и его следует оборудовать манометром, который указывает давление пара внутри аппарата, и предохранительным клапаном, устанавливаемым на нужное деление. Если давление внутри стерилизатора превышает установленную величину, клапан открывается, и излишек пара выходит, давление уменьшается. Между крышкой стерилизатора и корпусом находится резиновая прокладка, обеспечивающая герметичность при завинчивании крышки винтами.