Наименование: Диарея хроническая

Диарея хроническая

Хроническая диарея — систематически обильный стул, масса которого превышает 300 г/сут, продолжающийся более 3 нед.

Этиология и патогенез

Экссудативная диарея — бактериальные и воспалительные заболевания толстой кишки с повреждением эпителия, формированием язв, крипт-абсцессов.

Воспалительные заболевания толстой кишки — неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, ишемический колит, радиационный колит, микроскопический колит, дивертикулит.

Инфекционные заболевания — энтеротоксины Shigella, Salmonella, Clostridium difficile, Ciyptosporidium, Campylobacter, Neisseria gonorrhoeae, Yersinia, Entamoeba histolytica, Lamblia intestinalis, Strongyloides stercoralis.

Злокачественные новообразования кишечника.

Ишемические заболевания кишечника.

Осмотическая диарея — скопление в просвете кишки невсасываемых осмотически активных растворимых углеводов, подвергающихся бактериальной ферментации с образованием летучих жирных и молочной кислот.

Заболевания, связанные с недостатком ферментов, — первичная, вторичная ферментопатии: лактазная недостаточность, целиакия.

Функциональная недостаточность желудка, поджелудочной железы, печени и желчевыводящей системы.

Анатомические повреждения кишечника: пострезекционные и сосудистые заболевания.

Иммунные заболевания.

Лекарственная мальабсорбция — маннитол, сорбитол, лактулоза, пектины, антрахиноны, антиметаболиты, цитостатики, жёлчные кислоты.

Секреторная диарея — патологическая секреция жидкости в кишечник вследствие избыточной секреции С1~, мальабсорбции Na+, К1».

Энтеротоксины Vibrio cholerae, Escherichia со//, Bacillus cereus; всевозможные вирусы (аденовирусы, крронавирусы и др.).

Гормоны (випома, водная диарея Бернера-Моррисона, синдром Зомшнгера-Эллисош, серотонинома, соматостатинома и др.).

Другие причины: мальабсорбция жёлчных кислот, накопление избытка жирных кислот, идиопатическая секреторная диарея (гиперсекреция С1~), медикаментозная диарея на фоне приёма слабитель-

ных средств (бисакодил, лаксакодил, лактулоза, фенолфталеин, касторовое масло).

Моторная диарея — диарея вследствие спастических сокращений кишечника; характерна нормализация стула при голодании, приёме средств, тормозящих перистальтику, отмене слабительных средств.

Эндокринная патология — гипертиреоз, медуллярный рак щитовидной железы, аденома С-клеток щитовидной железы, карциноид-ньш синдром.

Висцеральная невропатия — ваготомия, симпатэктомия, диабетическая невропатия, амилоидная невропатия, склеродермия.

Заболевания головного и спинного мозга — опухоль, сирингомие-лия, боковой амиотрофический склероз, сухотка спинного мозга.

Анатомические повреждения, связанные с заболеваниями или операциями на органах ЖКТ: демпинг-синдром, синдром короткой кишки, синдром раздражённой кишки, системный склероз.

Медикаментозное воздействие — антациды, содержащие MgS04, Р042~, холиномиметические средства.

Клиническая картина

Частый жидкий стул, боль в животе, тенезмы, ощущение урчания, переливания, вздутие живота, метеоризм, возможны лихорадка, похудание.

Экссудативная диарея — стул жидкий, часто с кровью и гноем.

Осмотическая диарея — стул обильный (полифекалия), может содержать большое численность остатков полупереваренной пищи (стеаторея, креаторея и т.д.).

Секреторная диарея — безболезненная обильная водянистая диарея (более 1 л).

Моторная диарея — умеренный объём фекалий (до 500 мл/сут), присутствие в них непереваренных остатков.

См. также Синдром мальабсорбции.

Лабораторные методы исследования

Анализ периферической крови — выявление признаков синдрома мальабсорбции: общий белок, альбумины, холестерин, электролиты плазмы, витамины В12> D, фолиевая кислота и др. См. Синдром мальабсорбции.

Копрологическое исследование

Посев для выделения патогенных бактерий и определения чувствительности к антибиотикам. Результаты положительны у 40% заболевших с лихорадкой и лейкоцитами в кале

Микроскопия кала на присутствие гельминтов и их яиц (нужно будет трёхкратное исследование)

Проба на скрытую кровь

Окрашивание Суданом чёрным для выявления стеатореи

Окраска по Райту или метиленовым синим для выявления лейкоцитов, что указывает на инвазивные инфекционные причины диареи. Можно выделить Staphylococcus aureus, Clostridium perfringens и Entamoeba histolytica без присутствия лейкоцитов в кале. Синдромы раздражённой кишки, мальабсорбции и злоупотребление слабительными также не приводят к появлению клеточных элементов воспаления

Тест латекс-агглютинации для выявления Clostridium difficile.

Специальные методы исследования

Ирригография

Ректв пределахноскопия (проктосигмоидоскопия)

Биопсия для обнаружения патологических изменений в кишечной стенке на гистологическом уровне. Дифференциальная диагностика

Дифференциация функциональных и органических нарушений

Выяснение причины диареи.

Лечение:

Диета

Диета № 46. Способствует торможению перистальтики, уменьшению секреции воды и электролитов в просвет

кишечника; принцип механического и химического щажения. В острый период нужно будет исключение продуктов, усиливающих моторно-эвакуаторную и секреторную функции кишечника

Элиминационные диеты при ферментативной недостаточности — аглютеновая, алактозная и др. Бактериальные продукты

Бактисубтил nbsp;— по 1 капе 2—3 р/сут за 1 ч до еды

Энтерол — по 1—2 капе 2—4 р/сут, курс лечения — 3—5 дней. Особенно эффективен при диарее, развившейся в последствии антибактериальной терапии

Хилак фор-те — по 40—60 капель 3 р/сут; в последствии 2 нед дозу продукта снижают до 20—30 капель 3 р/сут и лечение продолжают ещё 2 нед

Бифидумбактерин, бификол, лактобактерин, линекс, ацилакт, нормафлор традиционно назначают в последствии антибактериальной терапии в течение 1—2 мес.

Симптоматические средства

Смекта nbsp;— по 3 г (1 пакетик) 3 р/сут за 15—20 мин до еды в виде болтушки (содержимое пакетика растворяют в 50 мл воды) надлежит принимать отдельно от других ЛС

Таннакомп по 2 таблетки 3 р/сут в течение 5 дней

Фитотерапия — сборы лекарственных трав (эвкалипт, ромашка, ольховые соплодия, дубовая кора, лапчатка, барбарис).

Регуляторы моторики

Лоперамид nbsp;— при острой диарее сначала 4 мг, потом по 2 мг в последствии каждого случая жидкого стула (не более 16 мг/сут); при появлении нормального стула и отсутствии акта дефекации в течение 12 ч приём продукта надлежит прекратить. Меры предосмотрительности. При тяжёлых формах инфекционной диареи, неспецифическом язвенном колите и заболевания Крона лечение лоперамидом не показано из-за риска развития токсической дилатации кишечника, кишечной непроходимости, усиления эндотоксикоза

Октреотид по 100 мкг и/к 3 р/день — при тяжёлой форме секреторной и осмотической диареи различного генеза

Даларгин (2 мг/сут п/к, в/в) сокращает частоту дефекаций, тенезмов

Блокаторы кальциевых каналов (верапамил, форидон) применяют месяцами или годами — в последствии резекции кишечника или при гиперкинезии толстой кишки). Терапия различных видов диареи

Секреторная диарея — холестирамин, ингибиторы секреции (октреотид)

Осмотическая диарея — стимуляторы всасывания (октреотид, форидон), анаболические гормоны, пищеварительные ферменты, комплексная метаболическая терапия

Экссудативная диарея — сульфасалазин, месалазин, глюкокортикоиды

Моторная диарея — модуляторы моторики: лоперамид, деб-ридат; психотерапия, лечение основного заболевания. Регидратационная терапия в основном показана при острой диарее; при хронической её назначают при нужно будетсти.

Синоним. Понос хронический См. также Диарея вирусная, Синдром мальабсорбции МКБ-10

А09 Диарея и гастроэнтерит предположительно инфекционного происхождения

К52.9 Неинфекционный гастроэнтерит и колит неуточнённый

Примечание. ЛС, вызывающие диарею: слабительные; антациды, содержащие соли магния; антибиотики (клиндамицин, линкомицин, ампициллин, цефалоспорины), антиаритмические средства (хинидин, анаприлин), продукты наперстянки, ЛС, содержащие соли калия, искусственный сахар (сорбитол, маннитол), хенодезоксихолевая кислота, холестирамин. сульфасалазин, антикоагулянты.

Диарея (понос) – учащенный, многократный жидкий стул. Понос обычно сопровождается болью, урчанием в животе, метеоризмом, тенезмами. Понос является симптомом многих инфекционных заболеваний и воспалительных процессов кишечника, дисбактериоза, неврогенных расстройств. Поэтому важное значение в профилактике осложнений играет диагностика и лечение основного заболевания. Потеря большого количества жидкости при профузном поносе ведет к нарушению водно-солевого баланса и может вызвать сердечную и почечную недостаточность.

Общие сведения

Диареей называют однократную или частую дефекацию калом жидкой консистенции. Диарея представляет собой симптом, сигнализирующий о нарушении всасывания в кишечнике воды и электролитов. В норме количество каловых масс, выделяемых за сутки взрослым человеком, колеблется в пределах 100-300 грамм в зависимости от особенностей диеты (количество употребляемой растительной клетчатки, плохо усваиваемых веществ, жидкости). В случае усиления кишечной моторики стул может учащаться и разжижаться, но его количество остается в пределах нормы. Когда количество жидкости в каловых массах возрастает до 60-90%, то говорят о диарее.

Различают острую диарею (продолжительностью не более 2-3 недель) и хроническую. Кроме того, в понятие хронической диареи попадает склонность к периодическому обильному стулу (более 300 грамм в сутки). Пациенты, страдающие нарушением всасывания различных питательных веществ, имеют тенденцию к полифекалии: выделению большого количества каловых масс, содержащих непереваренные остатки пищи.

Причины диареи

При выраженной интоксикации в кишечнике происходит избыточная секреция в его просвет воды с ионами натрия, что способствует разжижению стула. Секреторная диарея развивается при кишечных инфекциях (холера , энтеровирусы), приеме некоторых лекарственных средств и биологически-активных добавок. Осмолярная диарея возникает при синдроме мальабсорбции , недостаточности переваривания сахаров, избыточном потреблении осмотически активных веществ (слабительные соли, сорбитол, антациды и др.). Механизм развития диареи в таких случаях связан с повышением осмотического давления в просвете кишечника и диффузии жидкости по осмотическому градиенту.

Значительным фактором, способствующим развитию диареи, является нарушение моторики кишечника (гипокинетическая и гиперкинетическая диареи) и, как следствие, изменение скорости транзита кишечного содержимого. Усилению моторики способствуют слабительные средства, соли магния. Нарушения моторной функции (ослабление и усиление перистальтики) имеют место при развитии синдрома раздраженного кишечника . При этом говорят о функциональной диарее .

Воспаление стенок кишечника является причиной экссудации белка, электролитов и воды в просвет кишечника через поврежденную слизистую. Экссудативная диарея сопровождает энтериты , энтероколиты различной этиологии, туберкулез кишечника , острые кишечные инфекции (сальмонеллез , дизентерию). Нередко при таком виде диареи в стуле присутствует кровь, гной.

Диарея может развиться вследствие приема лекарственных средств: слабительных, антацидов, содержащих соли магния, некоторых групп антибиотиков (ампициллин, линкомицин, цефалоспорины, клиндамицин), противоаритмические препараты (квиндилин, пропранол), препараты наперстянки, соли калия, искусственные сахара (сорбитол, маннитол), холестирамин, хенодезоксихолиевая кислота, сульфаниламиды, антикоагулянты.

Классификация

Различают следующие виды диареи: инфекционная (при дизентерии, сальмонеллезе, амебиазе , пищевых токсикоинфекциях и энтровирусах), алиментарная (связана с нарушениями в диете или аллергической реакции на пищевые продукты), диспепсическая (сопровождает нарушения пищеварения, связанные с недостаточностью секреторных функций органов пищеварительной системы: печени, поджелудочной железы, желудка; а также при недостаточности секреции ферментов в тонком кишечнике), токсическая (при отравлениях мышьяком или ртутью, уремии), медикаментозная (вызванная приемом препаратов, лекарственным дисбактериозом), нейрогенная (при изменении моторики вследствие нарушения нервной регуляции, связанного с психо-эмоциональными переживаниями).

Клинические особенности диареи

В клинической практике различают острую и хроническую диарею.

Острая диарея

Хроническая диарея

Продолжающаяся более 3-х недель диарея считается хронической . Она может быть следствием различных патологий, выявление которых является основной задачей для определения тактики лечения. Дать информацию о причинах хронической диареи могут данные анамнеза, сопутствующие клинические симптомы и синдромы, физикальное обследование.

Особое внимание уделяют характеру стула: частоте дефекации, суточной динамике, объему, консистенции, цвету, наличии примесей в кале (крови, слизи, жира). При опросе выявляют наличие или отсутствие сопутствующих симптомов: тенезмы (ложные позывы к дефекации), боль в животе, метеоризм , тошнота, рвота.

Патологии тонкого кишечника проявляются обильным водянистым или жирным стулом. Для заболеваний толстого кишечника характерен менее обильный стул, в каловых массах могут отмечаться прожилки гноя или крови, слизь. Чаще всего диарея при поражениях толстого кишечника сопровождается болезненностью в животе. Заболевания прямой кишки проявляются частым скудным стулом в результате повышенной чувствительности к растяжению стенок кишечника, тенезмами.

Диагностика диареи

Острая диарея, как правило, характеризуется весьма выраженной потерей с калом жидкости и электролитов. При осмотре и физикальном обследовании пациента отмечают признаки обезвоживания: сухость и снижение тургора кожных покровов, учащение пульса и снижение артериального давления. При выраженном дефиците кальция становится положительным симптом «мышечного валика», могут быть судороги.

При диарее всегда тщательно осматривается стул больного, кроме того, желательно осуществить проктологический осмотр. Выявление анальной трещины , свища, парапроктита может позволить предположить имеющую место болезнь Крона. При любой диарее производят комплексное исследование органов пищеварительного тракта. Инструментальные эндоскопические методики (гастроскопия , колоноскопия , ирригоскопия , ректороманоскопия) позволяют осмотреть внутренние стенки верхних отделов желудочно-кишечного тракта и толстого кишечника, обнаружить повреждения слизистой, воспаления, новообразования, кровоточащие изъязвления и т. д.

Микроскопия кала позволяет выявить высокое содержание в нем лейкоцитов и эпителиальных клеток, что говорит о наличии воспаления слизистой оболочки пищеварительного тракта. Обнаруженный избыток жирных кислот является следствием нарушения всасывания жиров. В совокупности с остатками мышечных волокон и высоким содержанием крахмала в каловых массах стеаторея является признаком синдрома мальабсорбции. Процессы брожения вследствие развития дисбактериоза способствуют изменению нормального кислотно-щелочного баланса в кишечнике. Для выявления таких нарушений измеряют рН кишечника (в норме составляет 6,0).

Упорными поносами в сочетании с избыточной желудочной секрецией характеризуется синдром Золлингера-Эллисона (ульцерогенная аденома поджелудочной железы). Кроме того, продолжительная секреторная диарея может быть результатом развития гормонпродуцирующих опухолей (к примеру, випомы). Лабораторные исследования крови направлены на выявление признаков воспалительного процесса, биохимических маркеров нарушения работы печени и поджелудочной железы, гормональных расстройств, могущих быть причинами хронической диареи.

Лечение диареи

Диарея является симптомом многих заболеваний, поэтому в выборе врачебной тактики основную роль играет выявление и лечение основной патологии. В зависимости от типа диареи пациент направляется для лечения к гастроэнтерологу, инфекционисту или проктологу . Необходимо обязательно обратиться за медицинской помощью, если имеет место диарея, продолжающаяся более 4х дней, либо в кале заметны прожилки крови или слизи. Кроме того, симптомами, которые нельзя оставлять без внимания, являются: дегтеобразный стул, боли в животе, лихорадка. Если появились признаки диареи и есть вероятность пищевого отравления, также необходимо максимально срочно обратиться к врачу.

Терапия, направленная на устранение диареи зависит от ее типа. И включает следующие составляющие: диетическое питание, антибактериальную терапию, патогенетическое лечение (коррекция нарушений всасывания при ферментных недостаточностях, снижение желудочной секреции, препараты, нормализующие кишечную моторику и др.), лечение последствий длительной диареи (регидратация, восстановление электролитного баланса).

При диарее в пищевой рацион вводят продукты, способствующие уменьшению перистальтики, снижению секреции воды в просвет кишечника. Кроме того, учитывается основная патология, вызвавшая диарею. Компоненты диеты должны соответствовать функциональному состоянию пищеварения. Продукты, способствующие секреции соляной кислоты и повышению скорости эвакуации пищи из кишечника, на время острой диареи из рациона исключаются.

Антибиотикотерапия при диарее назначается для подавления патологической флоры и восстановления нормального эубиоза в кишечнике. При инфекционной диарее назначают антибиотики широкого спектра, хинолоны, сульфаниламиды, нитрофураны. Препаратами выбора при кишечных инфекциях являются средства, не оказывающие неблагоприятного влияния на микробиоценоз кишечника (комбинированные препараты, нифуроксазид). Иногда при диареях различного генеза могут назначать эубиотики. Однако, чаще такое лечение назначают после стихания признаков диареи для нормализации кишечной флоры (ликвидации дисбактериоза).

В качестве симптоматических средств применяются адсорбенты, обволакивающие и вяжущие средства, нейтрализующие органические кислоты. Для регуляции кишечной моторики применяют лоперамид, кроме того, действующий непосредственно на опиатные рецепторы тонкого кишечника, снижая секреторную функцию энтероцитов и улучшая всасывание. Выраженное противодиарейное действие оказывает соматостатин, воздействующий на секреторную функцию.

При инфекционных диареях препараты, снижающие перистальтику кишечника, не применяют. Потеря жидкости и электролитов при длительной и обильной диарее требует принятия мер по регидратации. Большинству больных назначают оральную регидратацию, но в 5-15% случаев возникает необходимость во внутривенном введении электролитных растворов.

Профилактика диареи

К профилактике диареи относятся меры соблюдения гигиены тела и питания. Мытье рук перед едой, тщательное мытье сырых овощей и фруктов и правильная кулинарная обработка продуктов способствуют избеганию пищевых отравлений и кишечных инфекций. Кроме того, стоит помнить о необходимости избегать употребления сырой воды, незнакомой и подозрительной пищи, продуктов питания, могущих вызвать аллергическую реакцию.

В пра-к-ти-ке га-ст-ро-эн-те-ро-ло-га ди-а-рея - один из наи-бо-лее рас-про-стра-нен-ных сим-пто-мов, ко-то-рый мо-жет быть при-зна-ком мно-гих раз-лич-ных па-то-ло-ги-че-ских со-сто-я-ний. С точ-ки зре-ния су-ще-ст-ву-ю-щих ди-аг-но-сти-че-ских кри-те-ри-ев ди-а-рея - па-то-ло-ги-че-ское со-сто-я-ние, ко-то-рое под-ра-зу-ме-ва-ет из-ме-не-ние как фор-мы ка-ла, так и ча-с-то-ты де-фе-ка-ций. Пре-ж-де все-го это уча-ще-ние сту-ла (бо-лее 3 раз за су-тки), кро-ме то-го, вы-де-ле-ние жид-ких ка-ло-вых масс (во-дя-ни-стых или ка-ши-це-об-раз-ных) объ-е-мом бо-лее 200 мл.

Раз-ли-ча-ют ост-рую и хро-ни-че-скую ди-а-рею. Сим-пто-мы ост-рой ди-а-реи мо-гут про-яв-лять-ся от не-сколь-ких дней до 4 нед. В боль-шин-ст-ве слу-ча-ев эпи-зо-ды ост-рой ди-а-реи свя-за-ны с ви-рус-ной, ба-к-те-ри-аль-ной или па-ра-зи-тар-ной ин-ва-зи-ей. При хро-ни-че-ской ди-а-рее сим-пто-мы на-блю-да-ют-ся бо-лее 4 нед.

За-бо-ле-ва-ния ор-га-нов пи-ще-ва-ре-ния, как пра-ви-ло, со-про-во-ж-да-ют-ся хро-ни-че-ской ди-а-ре-ей. К ним от-но-сят-ся: ат-ро-фи-че-ские га-ст-ри-ты со сни-жен-ной се-к-ре-тор-ной функ-ци-ей же-луд-ка, по-стга-ст-ро-ре-зек-ци-он-ные и по-ства-го-то-ми-че-ские рас-строй-ства, хро-ни-че-ский пан-кре-а-тит с внеш-не-се-к-ре-тор-ной не-до-с-та-точ-но-стью под-же-лу-доч-ной же-ле-зы, би-ли-ар-ные ди-с-функ-ции и по-стхо-ле-ци-стэ-к-то-ми-че-ский син-дром, хро-ни-че-ские за-бо-ле-ва-ния пе-че-ни, па-то-ло-гия тон-кой киш-ки, со-про-во-ж-да-ю-ща-я-ся раз-ви-ти-ем син-дро-ма маль-аб-сорб-ции, ба-к-те-ри-аль-ная кон-та-ми-на-ция тон-кой киш-ки, яз-вен-ный ко-лит и бо-лезнь Кро-на, опу-хо-ли тон-кой и тол-стой киш-ки, ише-ми-че-ский и псев-до-мем-б-ра-ноз-ный ко-ли-ты, функ-ци-о-наль-ные за-бо-ле-ва-ния ки-шеч-ни-ка, гор-мо-наль-но-а-к-тив-ные опу-хо-ли же-лу-доч-но-ки-шеч-но-го тра-к-та (ЖКТ).

Раз-ли-ча-ют че-ты-ре па-то-ге-не-ти-че-ских ва-ри-ан-та ди-а-реи.

• Се-к-ре-тор-ная ди-а-рея, обу-сло-в-лен-ная пря-мой сти-му-ля-ци-ей се-к-ре-ции во-ды и элек-т-ро-ли-тов в про-свет киш-ки. Этот вид ди-а-реи ха-ра-к-те-ри-зу-ет-ся ча-с-тым жид-ким сту-лом объ-е-мом бо-лее 1000 мл за су-тки. Он встре-ча-ет-ся пре-ж-де все-го при ба-к-те-ри-аль-ной и ви-рус-ной ин-фек-ци-ях (хо-ле-ра, саль-мо-нел-лез, ро-та-ви-рус-ная и ВИЧ-ин-фек-ции), а так-же при гор-мо-наль-но ак-тив-ных опу-хо-лях - апу-до-мах (га-ст-ри-но-ма, ВИ-По-ма, кар-ци-но-ид).
• Ос-мо-ти-че-ская ди-а-рея свя-за-на с по-вы-ше-ни-ем ос-мо-ти-че-ско-го да-в-ле-ния в по-ло-с-ти киш-ки, что при-во-дит к вы-хо-ду во-ды в про-свет ки-шеч-ни-ка. Объ-ем жид-ких ка-ло-вых масс со-ста-в-ля-ет от 500 до 1000 мл в су-т-ки. Ос-мо-ти-че-ская ди-а-рея име-ет ме-с-то при хро-ни-че-ском пан-кре-а-ти-те с внеш-не-се-к-ре-тор-ной не-до-с-та-точ-но-стью, фер-мен-то-па-ти-ях, глю-те-но-вой эн-те-ро-па-тии, бо-лез-ни Уип-п-ла, дем-пинг-син-дро-ме, ба-к-те-ри-аль-ной кон-та-ми-на-ции тон-кой киш-ки, при-ме-не-нии ос-мо-ти-че-ских сла-би-тель-ных.
• Экс-су-да-тив-ная ди-а-рея свя-за-на с экс-су-да-ци-ей в про-свет киш-ки кро-ви, сли-зи, гноя на фо-не вос-па-ли-тель-ных из-ме-не-ний сли-зи-стой обо-лоч-ки. Объ-ем жид-ких ка-ло-вых масс - 200-500 мл в су-тки. Этот вид ди-а-реи раз-ви-ва-ет-ся при яз-вен-ном ко-ли-те, бо-лез-ни Кро-на, ише-ми-че-ском и псев-до-мем-б-ра-ноз-ном ко-ли-те, опу-хо-лях тол-стой киш-ки, лу-че-вых ко-ли-тах, дисбактериозах, ди-вер-ти-ку-ле-зе тол-стой киш-ки с ди-вер-ти-ку-ли-том.
• Мо-тор-ная ди-а-рея ха-ра-к-те-ри-зу-ет-ся ус-ко-ре-ни-ем тран-зи-та пищевого комка на фо-не ак-тив-ной дви-га-тель-ной функ-ции ки-шеч-ни-ка. Как пра-ви-ло, при этой фор-ме ди-а-реи по-ли-фе-ка-лии не на-блю-да-ет-ся: объ-ем жид-ких ка-ло-вых масс за су-тки со-ста-в--ля-ет не бо-лее 200-300 мл. Мо-тор-ная ди-а-рея ти-пич-на для син-дро-ма раз-дра-жен-но-го ки-шеч-ни-ка (СРК), функ-ци-о-наль-ной ди-а-реи, дисбактериоза ки-шеч-ни-ка, от-ме-ча-ет-ся у боль-ных по-с-ле ва-го-то-мии.

До-с-та-точ-но ча-с-то хро-ни-че-ская ди-а-рея яв-ля-ет-ся кли-ни-че-ским признаком син-дро-ма маль-аб-сорб-ции. Этот тер-мин уже мно-гие го-ды ши-ро-ко при-ме-ня-ет-ся в за-ру-беж-ной ли-те-ра-ту-ре. Син-д-ром маль-аб-сорб-ции ха-ра-к-те-ри-зу-ет-ся рас-строй-ством вса-сы-ва-ния в тон-кой киш-ке пи-та-тель-ных ве-ществ и на-ру-ше-ни-ем об-мен-ных про-цес-сов. В ос-но-ве раз-ви-тия данного син-дро-ма ле-жат не толь-ко мор-фо-ло-ги-че-ские из-ме-не-ния сли-зи-стой обо-лоч-ки тон-кой киш-ки, но и на-ру-ше-ния фер-мент-ных си-с-тем ЖКТ, дви-га-тель-ной функ-ции ки-шеч-ни-ка, а так-же рас-строй-ства спе-ци-фи-че-ских транс-порт-ных ме-ха-низ-мов.

В оте-че-ст-вен-ной кли-ни-че-ской пра-к-ти-ке ча-ще при-ме-ня-ют тер-мин «хро-ни-че-ский эн-те-рит». Од-на-ко ги-с-то-ло-ги-че-ское ис-сле-до-ва-ние у боль-шин-ст-ва та-ких боль-ных хро-ни-че-ско-го вос-па-ле-ния не вы-яв-ля-ет.

Синдром мальабсорбции может быть обу-сло-в-ле-н по-ра-же-ни-ем любого из сло-ев стен-ки тон-кой киш-ки. Нарушения всасывания бы-ва-ют ча-с-тич-ны-ми (затрудняется абсорбция от-дель-ных ну-т-ри-ен-тов) или об-щи-ми (за-труд-не-на аб-сорб-ция всех про-ду-к-тов пе-ре-ва-ри-ва-ния пи-щи).

Раз-ли-ча-ют пер-вич-ную и вто-рич-ную маль-аб-сорб-цию. В основе пер-вич-ной маль-аб-сорб-ции лежат фер-мен-то-па-тии, на-след-ст-вен-но обу-сло-в-лен-ные из-ме-не-ния стро-е-ния аб-сор-бтив-но-го эпи-те-лия (глю-те-но-вая бо-лезнь, не-пе-ре-но-си-мость ди-са-ха-ри-дов, кол-ла-ге-но-вая спру, тро-пи-че-ская спру).

Вто-рич-ная маль-аб-сорб-ция обусловлена по-вре-ж-де-ниями раз-лич-ных сло-ев стен-ки тон-кой киш-ки, а так-же дру-гих ор-га-нов (бо-лезнь Уип-п-ла, Кро-на, хро-ни-че-ский эн-те-рит, ре-зек-ция киш-ки, па-то-ло-гия под-же-лу-доч-ной же-ле-зы, ре-зек-ция же-луд-ка, от-ра-в-ле-ния, лу-че-вые по-вре-ж-де-ния, ами-ло-и-доз, ин-фек-ци-он-ные и ви-рус-ные за-бо-ле-ва-ния, им-му-но-де-фи-цит-ные со-сто-я-ния).

На-пом-ним о функ-ци-о-наль-ной мор-фо-ло-гии тон-кой киш-ки. Она со-сто-ит из че-ты-рех обо-ло-чек: сли-зи-стой, под-сли-зи-стой, мы-шеч-ной и се-роз-ной.

Сли-зи-стая обо-лоч-ка об-ра-зу-ет спи-раль-ные или цир-ку-ляр-ные склад-ки, за счет ко-то-рых вса-сы-ва-ю-щая по-верх-ность воз-рас-та-ет в 2-3 раза. Кро-ме то-го, цир-ку-ляр-ное рас-по-ло-же-ние скла-док спо-соб-ст-ву-ет пе-ре-ме-ши-ва-нию хи-му-са и за-держ-ке его в об-ра-зу-ю-щих-ся ни-шах. На по-верх-но-сти сли-зи-стой рас-по-ло-же-но мно-же-ст-во вор-си-нок. Они пред-ста-в-ле-ны вы-пя-чи-ва-ни-я-ми соб-ст-вен-ной пла-стин-ки, по-кры-ты- столб-ча-тым эпи-те-ли-ем, бо-ка-ло-вид-ны-ми клет-ка-ми, од-но-слой-ным ка-ем-ча-тым эпи-те-ли-ем, 90% его со-ста-в-ля-ют эн-те-ро-ци-ты со ще-точ-ной ШИК-по-ло-жи-тель-ной ка-ем-кой, об-ра-зо-ван-ной ми-к-ро-вор-син-ка-ми. На по-верх-но-сти ка-ж-до-го эн-те-ро-ци-та рас-по-ло-же-но 1500-2000 ми-к-ро-вор-си-нок, ко-то-рые уве-ли-чи-ва-ют вса-сы-ва-ю-щую по-верх-ность киш-ки в 30-40 раз (до 200 м2). Ще-точ-ная ка-ем-ка характеризуется вы-со-кой ак-тив-но-стью ще-лоч-ной фо-с-фа-та-зы. Сре-ди ка-ем-ча-то-го эпи-те-лия рас-по-ла-га-ют-ся бо-ка-ло-вид-ные клет-ки.

В ос-но-ва-нии крипт рас-по-ло-же-ны еди-нич-ные клет-ки с круп-ны-ми эо-зи-но-филь-ны-ми гра-ну-ла-ми. Это клет-ки Па-не-та, на-по-ми-на-ю-щие аци-нар-ные клет-ки под-же-лу-доч-ной же-ле-зы. Есть дан-ные, что клет-ки Па-не-та долж-ны ком-пен-си-ро-вать на-ру-шен-ную эк-зо-к-рин-ную функ-цию под-же-лу-доч-ной же-ле-зы (со-дер-жат трип-син, фо-с-фо-ли-па-зу, ин-ги-би-тор трип-си-на). Кро-ме то-го, клет-ки Па-не-та со-дер-жат ли-зо-цим, им-му-ног-ло-бу-лин А, т.е. вы-пол-ня-ют ба-к-те-ри-цид-ную функ-цию.

Эпи-те-ли-аль-ные клет-ки, по-кры-ва-ю-щие уча-ст-ки киш-ки, за-ня-тые пей-е--ро-вы-ми бляш-ка-ми, от-ли-ча-ют-ся по стро-е-нию и функ-ции; их на-зы-ва-ют мем-б-ра-ноз-ны-ми клет-ка-ми (М-клетками). Ми-к-ро-вор-си-нок на них ма-ло, ак-тив-ность фер-мен-тов ни-же. М-клет-ки за-хва-ты-ва-ют и транс-пор-ти-ру-ют ан-ти-ге-ны из про-све-та киш-ки к лим-фо-ид-ной тка-ни. Кро-ме то-го, в тон-кой киш-ке мно-го эн-до-к-рин-ных кле-ток.

Об-мен-ные на-ру-ше-ния при син-дро-ме маль-аб-сорб-ции вклю-ча-ют рас-строй-ства об-ме-на: бел-ко-во-го (по-те-ря мас-сы те-ла, ги-по-про-те-и-не-мия, ги-по-аль-бу-ми-не-мия, отеч-но-ас-ци-ти-че-ский син-дром, ди-с-ба-ланс кон-цен-т-ра-ций ами-но-кис-лот в сы-во-рот-ке кро-ви, по-вы-шен-ная по-те-ря бел-ка с ка-лом - кре-а-то-рея), уг-ле-вод-но-го (на-ру-ше-ние гид-ро-ли-за и вса-сы-ва-ния уг-ле-во-дов, ги-пог-ли-ке-мия, пло-ские гли-ке-ми-че-ские кри-вые, из-бы-точ-ное об-ра-зо-ва-ние в ки-шеч-ни-ке ор-га-ни-че-ских ки-с-лот) и ли-пид-но-го (по-ху-де-ние, сни-же-ние со-дер-жа-ния ли-пи-дов в кро-ви, сте-а-то-рея за счет по-вы-шен-но-го со-дер-жа-ния в ка-ле жир-ных ки-с-лот и мыл). Тес-но свя-за-на с вса-сы-ва-ни-ем жи-ров аб-сорб-ция Ca ++ , Mg ++ и ви-та-ми-на D. Сни-же-ние вса-сы-ва-ния Ca ++ и Mg ++ обу-сло-в-ле-но об-ра-зо-ва-ни-ем не-рас-тво-ри-мых каль-ци-е-вых и маг-ни-е-вых мыл пу-тем вза-и-мо-дей-ст-вия этих со-лей с не-аб-сор-би-ро-ван-ны-ми в киш-ке жир-ны-ми ки-с-ло-та-ми. Де-фи-цит ви-та-ми-на D мож-но объ-яс-нить его рас-тво-ре-ни-ем в не-всо-сав-ших-ся жи-рах.

При мальабсорбции наб-лю-да-ют-ся сим-пто-мы, свя-зан-ные с де-фи-ци-том элек-т-ро-ли-тов, ми-к-ро-эле-мен-тов, ви-та-ми-нов. Мо-жет раз-ви-вать-ся плю-риг-лан-ду-ляр-ная не-до-с-та-точ-ность (ги-по-фи-зар-но-над-по-чеч-ни-ко-вая, по-ло-вые рас-строй-ства, сни-же-ние функ-ции щи-то-вид-ной же-ле-зы). На-про-тив, функ-ци-о-наль-ные за-бо-ле-ва-ния ки-шеч-ни-ка ни-ко-гда не со-про-во-ж-да-ют-ся об-мен-ны-ми на-ру-ше-ни-я-ми, об-щее со-сто-я-ние боль-но-го не стра-да-ет. Од-на-ко по-ста-нов-ка ди-аг-но-за функ-ци-о-наль-но-го рас-строй-ства (СРК, функ-ци-о-наль-ной ди-а-реи) - все-гда очень от-вет-ст-вен-ная и серь-ез-ная за-да-ча, тре-бу-ю-щая ис-клю-че-ния ор-га-ни-че-ской па-то-ло-гии ки-шеч-ни-ка, ин-фек-ци-он-ных и гли-ст-ных за-бо-ле-ва-ний. В диф-фе-рен-ци-аль-ной ди-аг-но-сти-ке сле-ду-ет ис-клю-чить так на-зы-ва-е-мые «сим-пто-мы тре-во-ги» (по-те-ря ве-са, ли-хо-рад-ка, кровь в ка-ле, ане-мия, отя-го-щен-ный се-мей-ный анам-нез по ра-ку тол-стой киш-ки, ле-че-ние ан-ти-био-ти-ка-ми). Су-ще-ст-ву-ют ди-аг-но-сти-че-ские кри-те-рии, по-з-во-ля-ю-щие диф-фе-рен-ци-ро-вать СРК и ор-га-ни-че-ские за-бо-ле-ва-ния ЖКТ:

• ко-рот-кий анам-нез за-бо-ле-ва-ния (ме-нее 2 лет);
• по-сто-ян-ная ди-а-рея;
• ди-а-рея в ноч-ное вре-мя;
• ост-рое на-ча-ло ди-а-реи;
• по-те-ря мас-сы те-ла (5 кг и бо-лее);
• ус-ко-рен-ная ско-рость осе-да-ния эри-т-ро-ци-тов;
• низ-кий уро-вень ге-мо-гло-би-на кро-ви;
• низ-кий уро-вень аль-бу-ми-на кро-ви;
• по-ло-жи-тель-ный тест на сла-би-тель-ные в мо-че;
• по-ли-фе-ка-лия;
• па-то-ло-гия, обнаруженная в био-пта-те киш-ки;
• па-то-ло-ги-я, обнаруженная при ре-к-то-ро-ма-но-ско-пии.

Сов-ре-мен-ная ди-аг-но-сти-ка за-бо-ле-ва-ний ор-га-нов пи-ще-ва-ре-ния, ас-со-ци-и-ро-ван-ных с ди-а-ре-ей, до-с-та-точ-но слож-на и вклю-ча-ет в се-бя по-ми-мо кли-ни-че-ских боль-шой пе-ре-чень ла-бо-ра-тор-ных и ин-ст-ру-мен-таль-ных ме-то-дов.

Пре-ж-де все-го это об-щеклинический ана-лиз кро-ви и мо-чи, ко-про-ло-ги-че-ское ис-сле-до-ва-ние, био-хи-ми-че-ский ана-лиз кро-ви (об-щий бе-лок и белковые фрак-ции, глю-ко-за, ли-пи-ды кро-ви, элек-т-ро-ли-ты, сы-во-ро-точ-ное же-ле-зо, пе-че-ноч-ные пробы, пан-кре-а-ти-че-ские фер-мен-ты), ЭКГ, ми-к-ро-био-ло-ги-че-ское ис-сле-до-ва-ние ка-ла для ис-клю-че-ния ин-фек-ци-он-но-го ге-не-за ди-а-реи, оп-ре-де-ле-ние эла-ста-зы-1 в ка-ле. Для оцен-ки ки-с-ло-то-про-ду-ци-ру-ю-щей функ-ции же-луд-ка про-во-дят рН-ме-т-рию. Рент-ге-но-ло-ги-че-ское ис-сле-до-ва-ние вклю-ча-ет ис-сле-до-ва-ние же-луд-ка и пас-саж ба-рия по тон-кой киш-ке, при не-об-хо-ди-мо-сти - ир-ри-го-ско-пию.

В стан-дарт ди-аг-но-сти-ки при диарее вхо-дит и УЗИ ор-га-нов пи-ще-ва-ре-ния (пе-чень, би-ли-ар-ный тракт, под-же-лу-доч-ная же-ле-за, ки-шеч-ник). При хро-ни-че-ской ди-а-рее про-во-дит-ся эзо-фа-го-га-ст-ро-ду-о-де-но-ско-пия с био-пси-ей из ни-с-хо-дя-ще-го от-де-ла две-на-д-ца-ти-пер-ст-ной киш-ки или про-кси-маль-но-го от-де-ла то-щей киш-ки для ги-с-то-ло-ги-че-ско-го ис-сле-до-ва-ния, ка-че-ст-вен-но-го оп-ре-де-ле-ния ак-тив-но-сти фер-мен-та ла-к-та-зы в био-пта-те, ба-к-те-рио-ло-ги-че-ско-го ис-сле-до-ва-ния (для ди-аг-но-сти-ки ба-к-те-ри-аль-ной кон-та-ми-на-ции тон-кой киш-ки); для ис-клю-че-ния па-то-ло-гии тол-стой киш-ки - ко-ло-но-ско-пия с ос-мо-т-ром тер-ми-наль-но-го от-де-ла тон-кой киш-ки. В по-с-лед-ние го-ды для оцен-ки со-сто-я-ния ки-шеч-ни-ка (осо-бен-но тон-кой киш-ки) при-ме-ня-ют-ся ис-сле-до-ва-ния с по-мо-щью ви-део-кап-сул.

Ды-ха-тель-ный во-до-род-ный тест с по-мо-щью га-зо-ана-ли-за-то-ров по-з-во-ля-ет оп-ре-де-лять из-бы-точ-ный ба-к-те-ри-аль-ный рост (ба-к-те-ри-аль-ную кон-та-ми-на-цию) в тон-кой киш-ке, фер-мен-то-па-тии, мо-тор-ную функ-цию тон-кой киш-ки.

В на-сто-я-щее вре-мя по-я-вил-ся ды-ха-тель-ный уг-ле-род-ный тест с изотопом С 13 для оцен-ки функ-ци-о-наль-но-го со-сто-я-ния ге-па-то-ци-тов, внеш-не-се-к-ре-тор-ной функ-ции под-же-лу-доч-ной же-ле-зы, выявления фер-мен-то-па-тий, ба-к-те-ри-аль-ной кон-та-ми-на-ции тон-кой киш-ки и мо-тор-ной функ-ции ЖКТ. В труд-ных ди-аг-но-сти-че-ских слу-ча-ях для ис-клю-че-ния им-му-но-де-фи-цит-ных со-сто-я-ний про-во-дят оцен-ку им-мун-но-го ста-ту-са боль-но-го (ос-нов-ные суб-по-пу-ля-ции им-му-но-ком-пе-тент-ных кле-ток, им-му-ног-ло-бу-ли-ны в сы-во-рот-ке кро-ви). Для оцен-ки ме-ст-но-го им-му-ни-те-та в пер-фу-за-те тон-кой киш-ки оп-ре-де-ля-ют ост-ро-фаз-ные бел-ки, аль-бу-мин, α-1-ан-ти-трип-син, се-к-ре-тор-ный им-му-ног-ло-бу-лин А. Стан-дарт-ным ме-то-дом, ре-ко-мен-ду-е-мым ВОЗ для оцен-ки про-ни-ца-е-мо-сти ки-шеч-но-го барь-е-ра, яв-ля-ет-ся им-му-но-фер-мент-ный ме-тод с на-груз-кой оваль-бу-ми-ном ку-ри-но-го яй-ца.

В ди-аг-но-сти-ке глю-те-но-вой эн-те-ро-па-тии, по-ми-мо ги-с-то-ло-ги-че-ско-го ис-сле-до-ва-ния био-пта-та сли-зи-стой тон-кой киш-ки, не-об-хо-ди-мо оп-ре-де-ле-ние в сы-во-рот-ке кро-ви ан-ти-тел к гли-а-ди-ну, тка-не-вой транс-глю-та-ми-на-зе и определение ан-ти-эн-до-ми-зи-аль-ных ан-ти-тел.

Оцен-ку мо-тор-ной функ-ции ки-шеч-ни-ка, по-ми-мо рент-ге-но-ло-ги-че-ско-го ис-сле-до-ва-ния, мож-но про-во-дить и с по-мо-щью ра-дио-ну-к-лид-но-го ме-то-да по-с-ле зав-т-ра-ка с ра-дио-мет-кой Тс 99 (сцин-ти-гра-фия же-луд-ка, тон-кой и тол-стой киш-ки).

Ле-че-ние хро-ни-че-ско-го ди-а-рей-но-го син-дро-ма при за-бо-ле-ва-ни-ях ор-га-нов пи-ще-ва-ре-ния долж-но быть ком-п-лекс-ным, обес-пе-чи-вать нор-ма-ли-за-цию ну-т-ри-тив-но-го (тро-фо-ло-ги-че-ско-го) ста-ту-са па-ци-ен-та и раз-ви-тие адап-та-ци-он-но-ком-пен-са-тор-ных про-цес-сов, что спо-соб-ст-ву-ет улуч-ше-нию ка-че-ст-ва жиз-ни.

Пер-вым и ве-ду-щим долж-но быть на-зна-че-ние ди-е-то-те-ра-пии . Ле-чеб-ное пи-та-ние при ди-а-рее вклю-ча-ет на-зна-че-ние стан-дарт-ной ди-е-ты, при не-об-хо-ди-мо-сти - эли-ми-на-ци-он-ных ди-ет и сме-сей для эн-те-раль-но-го пи-та-ния.

Ва-ри-ант стан-дарт-ной ди-е-ты ха-ра-к-те-ри-зу-ет-ся по-вы-шен-ным со-дер-жа-ни-ем бел-ка (110-120 г), фи-зио-ло-ги-че-ской нор-мой жи-ров (90 г) и уг-ле-во-дов (300-350 г), ви-та-ми-нов и ми-не-раль-ных ве-ществ в су-точ-ном ра-ци-о-не. Энер-ге-ти-че-ская цен-ность со-ста-в-ля-ет 2500-2600 ккал. Пре-дус-ма-т-ри-ва-ет-ся ку-ли-нар-ная об-ра-бот-ка про-ду-к-тов, по-з-во-ля-ю-щая ма-к-си-маль-но ща-дить сли-зи-стую тон-кой киш-ки и за-мед-лять про-дви-же-ние пи-щи. Пи-та-ние дроб-ное, ис-клю-ча-ют-ся про-ду-к-ты с гру-бой клет-чат-кой, мо-ло-ко, кон-сер-вы, ост-рые и со-ле-ные блю-да, спирт-ные на-пит-ки.

Эли-ми-на-ци-он-ные ди-е-ты под-ра-зу-ме-ва-ют ис-клю-че-ние мо-ло-ка при ла-к-таз-ной не-до-с-та-точ-но-сти, на-зна-че-ние без-глю-те-но-вой ди-е-ты и ис-клю-че-ние про-ду-к-тов, со-дер-жа-щих «скры-тый» глю-тен (кон-сер-вы, кол-бас-ные из-де-лия, квас, джин, про-ду-к-ты с глю-тен-со-дер-жа-щи-ми ста-би-ли-за-то-ра-ми) при глю-те-но-вой эн-те-ро-па-тии.

На-зна-че-ние сме-сей для эн-те-раль-но-го пи-та-ния па-ци-ен-там с кли-ни-че-ски-ми про-яв-ле-ни-я-ми син-дро-ма маль-аб-сорб-ции, с де-фи-ци-том мас-сы те-ла не-об-хо-ди-мо во всех слу-ча-ях, ко-гда стан-дарт-ной ди-е-той не уда-ет-ся обес-пе-чить ну-т-ри-тив-ную под-держ-ку. При-ме-ня-ют стан-дарт-ные, по-лу-эле-мент-ные, мо-дуль-ные, им-му-но-мо-ду-ли-ру-ю-щие и спе-ци-аль-ные ме-та-бо-ли-че-ские сме-си для кор-рек-ции ме-та-бо-ли-че-ских на-ру-ше-ний, как аль-тер-на-ти-ва ле-кар-ст-вен-ным пре-па-ра-там (Ну-т-ри-зон, Кли-ну-т-рен, Бер-ла-мин Мо-ду-ляр, Уни-пит, Пеп-та-мен и др.).

Для кор-рек-ции об-мен-ных на-ру-ше-ний в ря-де слу-ча-ев при-ме-ня-ют за-ме-с-ти-тель-ную те-ра-пию , вклю-ча-ю-щую пе-ро-раль-ные ре-гид-ра-та-ци-он-ные рас-тво-ры (Ре-гид-рон, Га-ст-ро-лит, Глю-ко-са-лан и др.), па-рен-те-раль-ное вве-де-ние бел-ков, ами-но-кис-лот-ных сме-сей в со-че-та-нии с ана-бо-ли-че-ски-ми сте-ро-и-да-ми (Ре-та-бо-лил), глю-ко-зы, элек-т-ро-ли-тов, ви-та-ми-нов груп-пы В, ас-кор-би-но-вой ки-с-ло-ты, пре-па-ра-тов же-ле-за.

Для по-да-в-ле-ния ро-с-та па-то-ген-ной ми-к-роб-ной фло-ры в верх-них от-де-лах тон-кой киш-ки на-зна-ча-ют-ся ан-ти-ба-к-те-ри-аль-ные пре-па-ра-ты ши-ро-ко-го спек-т-ра дей-ст-вия - суль-фа-ни-ла-ми-ды (Би-сеп-тол, Фта-ла-зол, Ко-т-ри-мо-к-са-зол), про-из-вод-ные ни-т-ро-фу-ра-нов (Фу-ра-гин, Фу-ра-зо-ли-дон), хи-но-ло-ны (Ни-т-ро-ксо-лин), фтор-хи-но-ло-ны (Циф-ран) в сред-них те-ра-пев-ти-че-ских до-зах в те-че-ние 5-7 дней. Для по-да-в-ле-ния ро-с-та ана-э-роб-ных ба-к-те-рий при-ме-ня-ют ме-т-ро-ни-да-зол 0,5 г 3 раза в день в те-че-ние 7-10 дней. Эф-фе-к-тив-ны ки-шеч-ные ан-ти-сеп-ти-ки, име-ю-щие ши-ро-кий спектр дей-ст-вия: Ин-те-т-рикс по 1 кап-су-ле 3 раза в день - 7-10 дней, Эр-се-фу-рил по 200 мг 4 раза в день - 7 дней.

По-ми-мо это-го, в на-сто-я-щее вре-мя для де-кон-та-ми-на-ции тон-кой киш-ки ис-поль-зу-ют пре-па-ра-ты, об-ла-да-ю-щие про-би-о-ти-че-ским дей-ст-ви-ем: Эн-те-рол по 1 кап-су-ле 2 раза в день в те-че-ние 14 дней, Ба-к-ти-суб-тил по 1 кап-су-ле 2-3 раза в день в те-че-ние 3-4 нед, а так-же пре-па-ра-ты на ос-но-ве сен-ной па-лоч-ки (Спо-ро-ба-к-те-рин, Био-спо-рин, Ба-к-тис-по-рин).

Пос-ле про-ве-де-ния ан-ти-ба-к-те-ри-аль-ной те-ра-пии эф-фе-к-тив-но ис-поль-зо-ва-ние пре-би-о-ти-ков (Хи-лак фор-те - 40-60 ка-пель 3 раза в день в те-че-ние 2-4 нед; Дю-фа-лак в пре-би-о-ти-че-ской до-зе 5-10 мл в день в те-че-ние 1 мес) для вос-ста-но-в-ле-ния нор-маль-ной ми-к-ро-фло-ры ки-шеч-ни-ка. С этой же це-лью на-зна-ча-ют пре-па-ра-ты про-би-о-ти-че-ско-го дей-ст-вия (Ли-некс, Би-фи-дум-ба-к-те-рин фор-те, Про-би-фор, Би-фи-форм, Аци-лакт, Ко-ли-ба-к-те-рин в сред-них те-ра-пев-ти-че-ских до-зах в те-че-ние ми-ни-мум 4 нед), а так-же син-би-о-ти-че-ские био-ком-п-ле-к-сы (Нор-моф-ло-рин Л, Нор-моф-ло-рин Б, Нор-моф-ло-рин Д) кур-са-ми по 2-4 нед.

Одним из пробиотиков, широко применяемых в клинической практике, является Линекс — комбинированный препарат, в состав которого входят три вида бактерий: Bifidobacterium infantis v. liberorum, Lactobacillus acidophilus и нетоксигенный молочнокислый стрептококк группы Д Streptococcus faecium . Линекс отвечает современным требованиям: содержит комплекс живых микроорганизмов, играющих важную роль в поддержании кишечного биоценоза, все три штамма бактерий Линекса устойчивы к воздействию агрессивной среды желудка, что позволяет им беспрепятственно достичь всех отделов кишечника, не теряя своей биологической активности. Применение Линекса безопасно в любой возрастной группе пациентов. Микробные компоненты Линекса обладают высокой резистентностью, что позволяет принимать препарат одновременно с антибиотиками и химиотерапевтическими средствами. Взрослым и детям старше 12 лет назначают по 2 капсулы 3 раза в сутки после еды. Курс лечения зависит от причин развития дисбиотических нарушений. В литературе не отмечено случаев побочных действий или передозировки Линекса.

В ле-че-нии ан-ти-био-ти-ко-ас-со-ци-и-ро-ван-ной ди-а-реи и псев-до-мем-б-ра-ноз-но-го ко-ли-та пре-па-ра-та-ми вы-бо-ра яв-ля-ют-ся ван-ко-ми-цин, ме-т-ро-ни-да-зол, Эн-те-рол. Па-ци-ен-там с бо-лез-нью Уип-п-ла на-зна-ча-ют те-т-ра-ци-к-лин в до-зе 1-2 г в день, Би-сеп-тол - 6 мг/кг мас-сы те-ла в течение 5-9 мес с по-с-ле-ду-ю-щим сни-же-ни-ем до-зы.

Ин-ги-би-то-ры ки-шеч-ной мо-то-ри-ки и се-к-ре-ции на-зна-ча-ют ко-рот-ки-ми кур-са-ми или, по тре-бо-ва-нию, в слу-ча-ях ост-рой ди-а-реи, при СРК.

С древ-но-сти вра-чи ис-поль-зо-ва-ли при ди-а-рей-ном син-дро-ме на-стой-ку опия. В на-сто-я-щее вре-мя на-зна-ча-ют ло-пе-ра-мид (Имо-ди-ум) для умень-ше-ния ча-с-то-ты сту-ла и ги-пер-се-к-ре-ции сли-зи в ки-шеч-ни-ке - по 1-2 кап-су-ле 1-4 раза в су-тки до по-я-в-ле-ния нор-маль-но-го сту-ла или от-сут-ст-вия де-фе-ка-ции бо-лее 12 ч. На-ря-ду с ло-пе-ра-ми-дом, к ре-гу-ля-то-рам мо-то-ри-ки ки-шеч-ни-ка от-но-сят пла-ти-фил-лин, гиосцина бутилбромид (Бу-с-ко-пан), дро-та-ве-рин (Но-шпа), ко-то-рые на-зна-ча-ют по 40-80 мг 3 раза в су-тки, Ме-тео-спаз-мил (1-2 кап-су-лы 3 раза в су-тки). При гор-мо-наль-но ак-тив-ных опу-хо-лях хо-ро-шим ан-ти-ди-а-рей-ным эф-фе-к-том об-ла-да-ют ана-ло-ги гор-мо-на со-ма-то-ста-ти-на (Ок-т-ре-о-тид, Сан-до-ста-тин).

Вя-жу-щие, об-во-ла-ки-ва-ю-щие сред-ст-ва сор-би-ру-ют жид-кость, из-бы-ток ор-га-ни-че-ских ки-с-лот, то-к-си-нов. К ним от-но-сят-ся пре-па-ра-ты, со-дер-жа-щие бе-лую гли-ну, та-нин, ви-с-мут; Не-оин-те-сто-пан, Тан-на-комп (об-ла-да-ю-щий вя-жу-щим, об-во-ла-ки-ва-ю-щим и ан-ти-ба-к-те-ри-аль-ным дей-ст-ви-ем), Аль-ма-гель, Сме-к-та, ко-то-рые на-зна-ча-ют на 5-7 дней.

В кли-ни-че-ской пра-к-ти-ке с этой це-лью ис-поль-зу-ют и ле-кар-ст-вен-ные рас-те-ния: чер-ни-ку, че-ре-му-ху, зве-ро-бой, ко-ру ду-ба, оль-хо-вые шиш-ки, ко-жу-ру пло-дов гра-на-та в ви-де от-ва-ров.

Эн-те-ро-сор-бен-ты пре-пят-ст-ву-ют воз-дей-ст-вию ба-к-те-ри-аль-ных и ви-рус-ных аген-тов, то-к-си-нов, осу-ще-ст-в-ля-ют ци-то-про-тек-цию. К ним от-но-сят Сме-к-ту, Эн-те-рос-гель, По-ли-фе-пан, Фильт-рум-СТИ, Не-оин-те-сто-пан, которые на-зна-ча-ют в сре-д-нем на 10-14 дней, в ин-тер-ва-лах ме-ж-ду при-е-ма-ми пи-щи. При хо-ле-ген-ной ди-а-рее эф-фе-к-тив-ны Хо-ле-сти-ра-мин, Би-лиг-нин.

Фер-мент-ные пре-па-ра-ты на-зна-ча-ют для оп-ти-ми-за-ции про-цес-сов по-ло-ст-но-го пи-ще-ва-ре-ния. При ла-к-таз-ной не-до-с-та-точ-но-сти у де-тей при-ме-ня-ют фер-мент Ла-к-та-за Бэ-би (1 кап-су-лу с ка-ж-дым корм-ле-ни-ем ре-бен-ка в возрасте до 1 го-да; де-тям до 7 лет - 2-5 кап-сул с пи-щей, со-дер-жа-щей мо-ло-ко). Взрос-лым па-ци-ен-там ре-ко-мен-ду-ют эли-ми-на-ци-он-ную ди-е-ту (с ис-клю-че-ни-ем мо-ло-ка). При вы-бо-ре фер-мент-ных пре-па-ра-тов, со-дер-жа-щих пан-кре-а-тин, не-об-хо-ди-мо от-да-вать пред-поч-те-ние сред-ст-вам, ха-ра-к--те-ри-зу-ю-щим-ся вы-со-ким со-дер-жа-ни-ем ли-па-зы, а так-же об-ра-щать вни-ма-ние на фор-му вы-пу-с-ка (ми-ни-ми-к-ро-сфе-ры, ус-той-чи-вые к дей-ст-вию же-лу-доч-но-го со-ка) (Кре-он, Пан-ци-т-рат). Су-точ-ная до-за фер-мент-ных пре-па-ра-тов в ле-че-нии син-дро-ма маль-аб-сорб-ции долж-на со-ста-в-лять 30000-150000 ЕД (в пе-ре-сче-те на со-дер-жа-ние ли-па-зы).

Глю-ко-кор-ти-ко-сте-ро-ид-ные пре-па-ра-ты при-ме-ня-ют при тя-же-лых и сред-ней сте-пе-ни тя-же-сти фор-мах глю-те-но-вой эн-те-ро-па-тии (при сред-ней сте-пе-ни тя-же-сти 20-30 мг при пе-ре-сче-те на пред-ни-зо-лон, при тя-же-лых фор-мах — 50-70 мг в те-че-ние 2 нед с по-сте-пен-ным сни-же-ни-ем до-зы до пол-ной от-ме-ны).

Та-ким об-ра-зом, ди-а-рея мо-жет быть при-зна-ком мно-гих за-бо-ле-ва-ний ор-га-нов пи-ще-ва-ре-ния. Аде-к-ват-ные ди-аг-но-сти-че-ские ме-ро-при-я-тия при ди-а-рей-ном син-дро-ме по-з-во-ля-ют вра-чу на-зна-чать оп-ти-маль-ное ком-п-лекс-ное, этио-троп-ное и па-то-ге-не-ти-че-ское ле-че-ние.

Литература

1. Ере-ми-на Е. Ю., Тка-чен-ко Е. И. Ди-аг-но-сти-ка и ле-че-ние ос-нов-ных син-дро-мов по-ра-же-ния ки-шеч-ни-ка. Са-ранск, 2006. 151 с.
2. Пар-фе-нов А. И. Эн-те-ро-ло-гия. М.: Три-а-да-Х, 2002. 744 с.
3. Хо-ро-ши-лов И. Е. Эн-те-раль-ное пи-та-ние в га-ст-ро-эн-те-ро-ло-гии: вче-ра, се-го-д-ня, зав-т-ра// Фар-ма-те-ка. 2005. № 14. С. 32-36.
4. Шеп-ту-лин А. А. Син-дром маль-аб-сорб-ции: кли-ни-ка, ди-аг-но-сти-ка и ле-че-ние //Consilium medicum. 2001. Т. 3. № 6. С. 267-269.
5. Brown K. H. Diarrhea and malnutrition// J. Nutr. 2003; Jan, 133(1): 328-332.
6. Camillery M. Chronic diarrhea: a review on pathophysiology and management for the clinical gastroenterologist// Clin Gastroenterol Hepatol. 2004; Mar 2(3): 198-206.
7. Schiller I. R. Nutrition management of chronic diarrhea and malabsorbtion// Nutr.Clin. Pract. 2006; Feb 21(1): 34-39.

И. Д. Ло-ран-ская , до-к-тор ме-ди-цин-ских на-ук, про-фес-сор
РМА-ПО, Мо-ск-ва

Секреторный тип диареи

Диарея (понос) – это состояние, при котором объем стула превышает обычное значение. Его консистенция мягкая водянистая, с частотой более трех раз в сутки. Механизм диареи заключается в сочетании увеличения поступающей жидкости в просвет кишечника и снижении ее всасывания.

Секреторная диарея характеризуется повышенным выходом воды и электролитов. Последствиями секреторного поноса являются:

• потеря бикарбоната (ацидоз);
• потеря калия (гипокалиемия);
• нарушение электролитного обмена;
• мальабсорбция (нарушения всасывания в тонком кишечнике).

Значительная потеря натрия является комплексным нарушением внутриклеточной регуляции и приводит к прониканию бактериальных токсинов.

При каких заболеваниях бывает секреторная диарея

Секреторная диарея развивается при различных инфекциях желудочно-кишечного тракта. К ним относится энтеровирусы, холера. Возникает также на фоне приема различных лекарственных препаратов. Это антибиотики, слабительные антациды, антикоагулянты, лекарства для лечения аритмии. Способствует секреторному поносу использование биологически активных добавок, заменителей сахара, а также синдром раздраженного кишечника, когда нарушены функции перистальтики и моторики кишечника. Диарея возникает при заболеваниях:

• холера;
• заболевания при нарушении всасывания жирных и желчных кислот (болезнь Крона);
• заболевания, вызванные стафилококковой инфекцией;
• дисфункции печени, почек или поджелудочной железы.

Секреторная диарея симптомы

Симптомами секреторной диареи являются:

• частый, водянистый и жидкий стул без запаха;
• присутствие в кале не переваренных остатков пищи;
• слабо выраженная интоксикация организма;
• отсутствие спастической боли;
• повышение температуры тела от 37, 2°С до 37, 8 °С;
• отсутствие ложных позывов опорожнению;
• нарушение баланса электролитов.

Дифференциальная диагностика секреторных диарей

Основной диагностической информацией является осмотр и исследование кала пациента. Его консистенция, цвет указывает на те, или иные патологические состояния. Осмотр лечащего врача и анализ всех жалоб пациента и указанных симптомов дополняют общую картину заболевания.

Секреторная диарея лечение

Для лечения секреторной диареи после получения результатов исследований назначается диета. Чаще это бывает элиминационная диета. В течение трех недель следует исключить из вашего рациона продукты во всех формах, которые могут быть причиной аллергических реакций. Назначается препараты антибактериальной терапии. К ним относятся Энтерол , Фуразалидон , Интетрикс . Одновременно проводится лечение бактериальными препаратами, например, Хилак-форте , Бактисубтил , Бифидумбактерин . Используются, и вяжущие, и обволакивающие стенки кишечника, лекарства: Смекта , Аттапульгит .

Секреторные диареи у детей

Для ребенка, заболевшего секреторной диареей, большое значение в лечение имеет правильное питание. Диета должна состоять их молочных и растительных продуктов. Для малышей грудного возраста преимущественным является грудное вскармливание. Для малышей, которые находятся на искусственном вскармливании, подберите адаптированную смесь без лактозы. После года давайте ребенку ацидофильное молоко, кефир. В питание малыша должно быть достаточное количество витаминов, белков, углеводов и жиров. Используйте молочные биологические активные пищевые добавки с Лизоцимом, Лактобактерином , или препарат, в котором содержатся оба этих компонента. Готовьте каши на овощных отварах.

В качестве лечебной терапии назначаются ферменты, пробиотики. В случае обнаружения в кале условно-патогенной микрофлоры назначается использование специальных бактериофагов. Также назначаются травяные отвары из зверобоя, эвкалипта, шалфея. Брусники, тысячелистника, подорожника. Для повышения активности желудочно-кишечного тракта используют сок капусты, отвар крапивы, мелиссы или череды. Дополнительно назначается курс витаминной терапии. Это комплексы: Мистик, Гипер, Нутримакс, Пассилат. Назначаются энтеросорбенты - активированный уголь , Атапульгит и антисекреторные лекарства - Лоперамид или Соматостин. Противодиарейные препараты назначаются детям не часто, только в случае хронической формы заболеваний, воспаления печени или синдрома короткой кишки. В случае острого эпизода назначают быструю гидратацию электролитным раствором с глюкозой в течение четырех-шести часов.

Для сбора анамнеза необходимо использовать данные:

• какие использовались недавно лекарства, в том числе антибиотики;
• наличие у ребенка заболеваний: перенесенных инфекций, рецидивов тяжелых инфекций;
• нарушался ли режим питания;
• были ли поездки в страны третьего мира;
• посещает ли ребенок детское учреждение;
• какие продуты недавно употреблялись;
• наличие дома животных.