31875 0

Высокое качество оперативной техники определяется не только мастерством владения инструментами, но и умением точно и быстро выбрать необходимый для решения сеиминутной задачи инструмент.

Различают общий хирургический инструментарий (необходимый при любой операции) и специальный.

1. Инструменты для разъединения тканей (режущие): ножницы (рис. 1.5), скальпели (рис. 1.6), пилы (рис. 1.7).

Рис. 1.5 Ножницы медицинские: 1 - для рассечения тканей в глубине, 230 мм; 2,3 - тупоконечные прямые и изогнутые, 140 мм; 4 - с одним острым концом

Рис. 1.6 Хирургические ножи и скальпели: 1 - малый и средний (ампутационный) нож; 2 - мозговой нож: 3 - хрящевой и резекционный нож; 4.5 - . ножи для гипса; 6 - остроконечные и брюшистые скальпели; 7 -. скальпель со съемным лезвием

Рис. 1.7 Пилы медицинские: 1 - рамочная (дуговая); 2 - ножевая; 3 - проволочная; 4 - листовая (анатомическая листовая); 5 - для разрезания гипсовых повязок

По форме лезвия различают брюшистые и остроконечные скальпели; первые удобны для разреза и препаровки тканей, вторые - там, где надо сделать прокол, а затем разрез (например, при вскрытии гнойника). Выпускаются также скальпели со съемными лезвиями.

Ножницы могут быть тупоконечными прямыми, тупоконечными изогнутыми (Купера), с одним острым концом и др. Для разрезания повязок используются ножницы с пуговкой, изогнутые по ребру (Листера).

2. Инструменты для остановки кровотечения: кровоостанавливающие зажимы (рис. 1.8) и лигатурные иглы (рис. 1.9).

Рис. 1.8 Зажимы кровоостанавливающие: 1-c овальными губками, 120 мм; 2,3.4 - зубчатые, 130. 160, 200 мм; 5 - для глубоких полостей изогнутый

Рис. 1.9 1 - иглы лигатурные (тупые и острые, малые и большие); 2 - ложки костные; 3,4,5 - зонд хирургический пуговчатый, желобоватый, зобный

Наиболее часто используются зажимы с нарезкой (Бильрота), с нарезкой и зубцами (Кохера), типа «москит», эластические зажимы для сосудов.
Лигатурные иглы (Дешана) предназначены для проведения лигатур (нитей для перевязывания сосуда).

3. Вспомогательные инструменты: пинцеты (рис. 1.10), крючки, зонды, корнцанги, зажимы для операционного белья. Пинцеты различают анатомические (с поперечной насечкой на губках - браншах), хирургические (зубчатые) и зубчато-лапчатые. Зажимы Микулича служат для прикрепления стерильного белья к брюшине; он напоминает зажим Кохера, но бранши его изогнуты по плоскости.

Рис. 1.10 Пинцеты: 1 - хирургические, 2 - анатомические

Крючки (рис. 1.11) служат для расширения ран, они могут быть зубчатыми (острыми и тупыми) и пластинчатыми (крючки Фарабефа).
Зонды выпускаются пуговчатые и желобоватые, реже применяется зобный зонд Кохера.

Рис. 1.11 Крючки хирургические зубчатые

Для подачи инструментов, салфеток применяют корнцанг.

4. Инструменты для соединения тканей: иглодержатели (рис. 1.12) и нглы. Иглы предназначены для наложения швов, иглодержатели - для удержания и проведения игл через ткани. Трехгранные режущие и круглые колющие иглы выпускаются различных размеров и кривизны (по номерам). Существуют также специальные иглы для печени (с округленным концом), атравматические иглы для печени (с округленным концом), атравматические иглы однократного применения. Для наложения на кожу используются иногда скобки и пинцеты Мишеля.

Рис. 1.12 Иглодержатель: 1 - для наложения сосудистого шва; 2-е изогнутыми ручками и кремальерой, 170 мм; 3 - Троянова, 180 мм; 4 - прямой с прямыми кольцевыми ручками и кремальерой, 200 мм; 5 - изогнутый с прямыми кольцевыми ручками и кремальерой, 200 мм; 6,7 - прямой и изогнутый с прямыми кольцевыми ручками и кремальерой, 160 мм

Специальные хирургические инструменты применяются при определенных видах операций.

1. Инструменты для операций на органах брюшной полости (рис. 1.13): ранорасширители Госсе и Микулича (с кремальерой), зеркала для брюшной стенки, для отведения печени, мягкие и раздавливающие желудочные и кишечные зажимы, лопаточка Буяльского, пластинка для оттеснения внутренностей (шпатель Ревердена).

Рис. 1.13 Ранорасширяющие медицинские инструменты: 1 - зеркало печеночное; 2 - зеркало для стенки живота; 3 - зеркало для отведения почки; 4 - подъемники для мягких тканей; 5 - зеркало для сердца; 6 - лопаточка Буялъского

2. Инструменты для операций на органах грудной полости (рис. 1.14): ранорасширитель винтовой, реберные ножницы гильотинные и Штилле, распаратор реберный по типу Дуайена, щипцы для сближения ребер, окончатые щипцы для захватывания легкого, сшивающие аппараты УКБ-25, УКЛ-60, инструменты для операций на сердце (комиссуротомии, вальвулотомии и др.).

Рис. 1.14 Ранорасширитель: 1 - двустворчатый с кремальерой; 2 - без кремальеры (салазочного типа); 3 - винтовой для ребер

3. Инструменты для операций на костях: долота (рис. 1.15) плоские и желобоватые, молоток, кусачки (рис. 1.16) с круглыми губками (Люэра), с прямыми губками (Пистона), щипцы для удержания костей (Фарабефа, Олье), пила рамочная, пила проволочная витая (Джигли), распаратор, ложки костные острые (Фолькмана); для ампутации конечности - ножи ампутационные, ретрактор и др.

Рис. 1.15 Долота медицинские: 1 - плоское широкое: 2 - желобоватые; 3 - ложечные (Корнева)

Рис. 1.16 Кусачки медицинские костные: 1 - с прямыми копьевидными губками; 2 - шарнирные с двойной передачей; 3 - изогнутые по плоскости (Листона); 4 - шарнирные с двойной передачей, с круглыми губками, изогнутые по плоскости

4. Инструменты для трахеостомни: трахеостомические канюли, расширитель трахеи (Труссо), однозубый крючок.

5. Нейрохирургические инструменты (рис. 1.17): коловорот с набором фрез, пила Джигли, кусачки Дальгрена, Егорова - Фрейдина, ранорасширитель универсальный, ножницы, ножи и шпатели нейрохирургические, металлические клипсы для остановки кровотечения, инструменты для наложения их.

Рис. 1.17 Инструменты нейрохирургические: 1 - коловорот с медицинскими фрезами (сливообразными и копьевидными); 2 - кусачки Дальгрена; 3 - кусачки нейрохирургические; 4 - кусачки Егорова-Фрейдина; 5 - кусачки для затылочной кости

6. Инструменты для урологических операций: катетеры металлические, мочеточниковые, цистоскопы, почечный зажим Федорова, почечные зеркала и др.

7. Инструменты для операций на кишечнике: жомы (рис. 1.18), зеркало ректальное, зажим окончатый геморроидальный (Люэра), щипцы для биопсии.

Рис. 1.18 Жомы: 1 - желудочные и кишечные; 2 - кишечный с шарнирным устройством; 3 - желудочный

Нычик А.3.

Хирургические инструменты

Выполнила: 31 группа 2бр.

Руководитель: Носов С.В.

Введение

Глава 1.Общие хирургические инструменты

1.2 Инструменты для захвата тканей

1.3 Инструменты, расширяющие раны и естественные отверстия

1.4 Инструменты для защиты тканей от случайных повреждений

1.5 Инструменты, соединяющие ткани

Глава 2. Наборы хирургических инструментов

2.1 Основной набор

2.2 Набор инструментов для ПХО

2.3 Набор инструментов для лапаротомии

2.4 Набор инструментов для аппендэктомии и грыжесечения

2.5 Набор инструментов для лапароцентеза

2.6 Набор инструментов для холецистэктомии

2.7 Набор инструментов для резекции желудка

2.8 Набор инструментов для операций на грудной клетке

2.9 Набор инструментов для трепанации черепа

2.10 Набор инструментов для трахеостомии

2.11 Набор инструментов для ампутации конечности

2.12 Набор инструментов для скелетного вытяжения

2.13 Набор инструментов для наложения и снятия швов

Глава 3. Набор хирургических инструментов для эндовидеохиругии

3.1 Оптическая система

3.2 Видеокамера

3.3 Источник света

3.4Инсуффлятор

3.7 Видеомонитор

3.8 Видеомагнитофон

3.9 Инструменты

Список используемой литературы

Список основных сокращений

Вопросы для самоконтроля

Введение

Операция включает ряд последовательных этапов: рассечение тканей, их разведение, фиксацию, оперативный прием, остановку кровотечения, соединение тканей, для обеспечения которых служат различные хирургические инструменты.

1. Разъединение тканей. Операцию начинают с разъединения тканей одним плавным движением скальпеля. Величина доступа должна быть достаточна для проведения данной операции. Доступ соответствует проекции органа или бывает в стороне от его проекции. Рассекают кожу и подкожную клетчатку одним движением скальпеля. Далее для рассечения клетчатки, фасций, апоневроза и других мягких тканей могут быть использованы не только скальпели, ножи, ножницы, но и электронож, лазерный скальпель, ультрозвуковой аппарат и другие.

2. Остановка кровотечения. Во время операции в основном используют окончательные методы остановки кровотечения:

Перевязку захваченного кровоостанавливающим зажимом сосуда лигатурой;

Ультразвук или лазер;

Прошиванием тканей в зоне кровоточащего сосуда;

Наложением сосудистого шва;

Применение мышц, сальника, жировой ткани, гемостатической и полубиологической губок;

Применение физического метода остановки кровотечения – прикладывание салфеток, смоченных горячим физиологическим раствором;

3. Фиксация тканей. Разводятся края раны и фиксируются органы для лучшего обзора и свободы движений хирурга в глубине раны.

4. Основной этап операции. Применяются специальные наборы инструментов и различные хирургические приемы.

5. Соединение тканей. Применяют различные способы соединения тканей: для соединения тканей созданы разнообразные сшивающие аппараты, соединяющие ткани с помощью металлических скрепок.

Применяются аппараты для сшивания тканей, органов при повреждении, при заболевании сосудов, предсердия, легких, желудочно–кишечного тракта, мочевого пузыря, мочеточников, кожи.

Применение ультразвука и лазера для рассечения и соединения тканей.

Для разъединения тканей и удаления патологического очага стали применять холод в виде жидкого азота и лазер.

Мягкие ткани сшивают различными нитями: шелком, кетгутом, капроном, лавсаном, танталовыми скрепками. Могут применяться различные металлические пластины, проволока, скобы, штифты. Для соединения тканей применяется и медицинский клей.

Хирургические инструменты подразделяются на: общие инструменты и инструменты специального назначения.

Глава 1. ОБЩИЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ИНСТРУМЕНТЫ

1.1 Инструменты для разъединения тканей

Скальпели – по своему назначению скальпели бывают:

Остроконечные, с помощью которых делаются глубокие, но не широкие разрезы;

Брюшистые – делаются длинные и широкие разрезы, но не глубокие;

Ампутационные ножи – малые, средние, остроконечные, резекционные, обоюдоострые – их применяют для ампутации конечностей, при проведении вскрытия трупов.

В крупных хирургических центрах, в онкологических больницах применяются электроножи, лазерные скальпели, крионожи, волновые ножи.

1 – малый и большой ампутационные ножи; 2 – мозговой нож; 3 – резекционные ножи; 4 – нож Эсмарха; 5 – нож для фаланг пальцев; 6 – остроконечные и брюшистые скальпели, 7 – брюшистый скальпель со съемным лезвием.

Сейчас широко используются скальпели со съемными лезвиями, заменяемыми лезвиями, одноразовые скальпели.

Для операций на глазах, при неврологических операциях применяют тонкие, остро заточенные скальпели, а для микрохирургии - видимые под микроскопом.

Полостные скальпели – они имеют длинную ручку и овальное, заточенное полукругом лезвие, применяются для работы в глубине раны.

Для вспомогательных целей применяют ножницы для снятия повязок – пуговчатые, и для снятия гипсовых повязок.

Эндоскопическая хирургия предъявляет высокие требования к оборудованию и инструментам, используемым при проведении операций. Это функциональность и надёжность, современный дизайн и эргономичность. Цель этой главы - представить различное оборудование и инструменты, применяемые в эндохирургии, а также объяснить их основные функции. Полный комплект инструментов и аппаратов, позволяющий выполнять большинство операций, получил название «Эндохирургический комплекс». Основной узел этого комплекса, позволяющий передавать изображение на экран монитора, представлен эндовидеосистемой. Она состоит из лапароскопа, оптической системы с миниатюрной видеокамерой, световодного жгута и монитора видеоизображения. Сигнал, передаваемый видеокамерой на монитор, можно записать на видеомагнитофон для последующего просмотра и анализа.

3.1 Оптическая система

Эндоскопическая оптическая система (лапаро- или торакоскоп) - первое звено в цепи передачи изображения. Основной элемент этого инструмента - оптическая трубка с системой миниатюрных линз. Лапароскоп передаёт изображение из полости человеческого тела на видеокамеру. Лапароскопические оптические системы имеют следующие технические параметры.

1. Диаметр инструмента может быть 10, 5 мм и менее. 10-миллиметровая оптика наиболее распространена в оперативной эндохирургии. 5-миллиметровый лапароскоп применяют в детской хирургии и для диагностических процедур. В последние годы был сконструирован лапароскоп диаметром 1,9 мм.

2. Входной угол зрения - угол, в пределах которого лапароскоп передаёт входное изображение на видеокамеру. В среднем этот параметр лежит в пределах 80°.

3. Направление оси зрения - 0, 30, 45, 75°. Если ось зрения составляет 0°, лапароскоп называют торцовым или прямым. В остальных случаях лапароскоп называют косым. Косая оптика более функциональна и удобна при работе в условиях двухмерного изображения. Она позволяет осмотреть объект с разных сторон, не меняя точки введения инструмента. В распоряжении каждого хирурга должна быть как прямая, так и косая оптика.

В последние годы был предложены видеотроакар и одноразовый лапароскоп.

3.2 Видеокамера

Несомненно, огромное влияние на развитие оперативной лапароскопии оказало бурное развитие технологии видеокамер. Высококачественная камера обладает минимальной массой, высоким разрешением, способностью передавать мельчайшие нюансы хирургических объектов и высокой чувствительностью, позволяющей работать с источниками света малой мощности.

Основной элемент любой современной эндовидеокамеры - полупроводниковая фоточувствительная кремниевая пластинка-кристалл, предназначенная для преобразования оптического изображения, переданного лапароскопом, в электрический сигнал. Принцип работы основан на формировании и переносе зарядов по поверхности или внутри полупроводникового кристалла. Этот кристалл носит название прибора с зарядовой связью (ПЗС). В зависимости от назначения ПЗС подразделяют на линейные и матричные. В малогабаритных эндовидеокамерах используют матричные ПЗС, где фоточувствительные элементы-пикселы организованы в матрицу по строкам и столбцам. Чтобы ПЗС формировал цветное изображение, всю матрицу покрывают цветным светофильтром так, чтобы над каждым пикселом находился миниатюрный светофильтр определённого цвета. Таких цветов три - зелёный, пурпурный и голубой, причём зелёными светофильтрами покрыта половина пикселов, так как эта составляющая видеосигнала несёт информацию о яркости.

90º

Основные характеристики матричного ПЗС, или ПЗС-матрицы.

1. Минимальный уровень освещения.

2. Размер светочувствительного поля по диагонали.

3. Количество светочувствительных элементов (пикселов).

4. Отношение сигнал-шум.

5. Диапазон работы электронного затвора.

Минимальный уровень освещения - это тот нижний порог внешнего освещения, при котором видеокамера выдаёт сигнал, позволяющий адекватно различать объекты во время выполнения операции. У современных видеокамер этот параметр не ниже 3 лк. Современные одноматричные видеокамеры для обеспечения качества видеосигнала телевизионного стандарта S-VHS имеют не менее 470000 пикселов на кристалле размером всего 1/3 дюйма (1 дюйм = 2,54 см). При этом разрешение достигает 430 ТВЛ (телевизионных линий). Отношение сигнал-шум современных камер более 46 дБ. Чем больше этот параметр, тем менее на затемнённых участках изображения будет заметна помеха в виде «мусора» или «снега». Диапазон работы электронного затвора таких камер от 1/50 до 1/10000 с, что позволяет при изменении освещённости более чем в 200 раз работать с качественным высококонтрастным изображением без появления пересвета или «блика».

В последнее время в видеокамерах высокого класса применяют устройства с тремя ПЗС-матрицами. Это позволяет получить изображение высокого качества с разрешением не менее 550-600 ТВЛ. В трёхматричной системе цветное изображение с лапароскопа поступает на цветоде-лительный блок (призму), осуществляющий разделение изображения на зелёную, красную и синюю составляющие. Они проецируются на три раздельных кристалла матричных ПЗС, каждый из которых формирует свой сигнал. Однако эти камеры более громоздки, требуют применения оптики с малыми аберрациями (искажениями по краям изображения) и более высокой технологии изготовления. Вследствие этого такие камеры не нашли пока широкого распространения и достаточно дороги по сравнению с однокристальными камерами.

Стереоскопическая эндовидеосистема даёт ощущение трёхмерного объёмного изображения. Эта система включает стереолапароскоп, совмещённую с ним стереовидеокамеру, электронное устройство обработки сигнала, монитор изображения и специальные очки. Стереоизображение может быть получено только при фокусировании взгляда на мониторе. Отведение взгляда от экрана (например, при смене инструментов) приводит к неприятному ощущению мерцания. Стереоизображение не даёт существенных преимуществ по сравнению с обычной моносистемой, и все известные эндохирургические операции выполнимы при двухмерном изображении. Кроме того, стоимость стереооборудования в несколько раз превосходит стоимость традиционного.

Практически все современные видеокамеры и лапароскопы водонепроницаемы, что позволяет проводить их стерилизацию в растворах «Сайдекс» и «Веркон». Ни в коем случае нельзя применять для стерилизации видеокамер и лапароскопов сухожаровой шкаф, так как могут произойти их разгерметизация, выход из строя электроники и оптики. Наиболее простой способ соблюдения асептики при работе с видеокамерой - помещение её перед операцией в стерильный матерчатый чехол.

3.3 Источник света

Источник света служит для освещения внутренних полостей при проведении эндохирургических вмешательств. Свет в полость подают через лапароскоп, с которым источник света связан гибким световодным жгутом, представляющим собой сотни тонких стеклянных волокон, находящихся в общей оболочке. На торцовых поверхностях световодного жгута расположены разъёмные элементы стыковки - с одной стороны с осветителем, с другой - с лапароскопом. Световодный жгут требует бережного обращения, не допускает резкого изгиба, так как в этом случае могут обломиться его тонкие нежные стеклянные волокна. Источник света в осветителе - лампа. Наиболее дешёвая и доступная лампа - галогеновая. Однако она имеет недостатки - малый ресурс работы (не более 100 ч) и жёлто-красный спектр излучения, который отрицательно сказывается на качестве передачи цвета изображения. Лампа имеет в спектре излучения мощную инфракрасную составляющую, способную без применения в осветителе специальных фильтров вызвать ожог тканей при достаточно близком контакте лапароскопа с внутренними органами.

Более перспективный осветитель - прибор с ксеноновой лампой, которая по сравнению с галогеновой имеет спектр излучения, приближающийся к естественному. Её ресурс выше - до 1000 ч. Источник света на ксеноновой лампе позволяет получать большую освещённость объектов при меньших затратах электроэнергии, так как коэффициент полезного действия (КПД) у неё выше. Современные источники света снабжены сменными выходными адаптерами, позволяющими подключать к осветителю световодные жгуты различных фирм-производителей. Выходную освещённость источника света регулируют либо вручную, либо автоматически от видеосигнала видеокамеры. В последнем случае чем темнее изображение, тем больше света автоматически выдаёт источник света. Следует отметить, что для источников света в последнее время начали применять металлогалоидные лампы. Они имеют превосходный спектр света, оптимизированный к ПЗС-матрицам видеокамеры, высокий ресурс работы (до 1000 ч) и высокий КПД. При мощности 50 Вт эти лампы обеспечивают такую же освещённость, как ксеноновые при 150-200 Вт и галогеновые при 250-300 Вт. К тому же этот малогабаритный осветитель легко разместить в корпусе совместно с видеокамерой, что позволяет получить законченный эндовидеокомплекс.

3.4 Инсуффлятор

Инсуффлятор - прибор, обеспечивающий подачу газа в брюшную полость для создания необходимого пространства и поддерживающий заданное давление при проведении операции. На приборе расположена панель управления, позволяющая регулировать следующие функции:

1. Поддержание постоянного внутрибрюшного давления (от 0 до 30 мм рт.ст.).

2. Переключение скорости подачи газа (подача малая и большая).

3. Индикация заданного давления.

4. Индикация реального внутрибрюшного давления.

5. Индикация количества израсходованного газа.

6. Включение подачи газа.

Инсуффлятор последнего поколения практически не требует регулирования и переключений во время операции. Он автоматически поддерживает установленное давление в брюшной полости пациента, меняет скорость подачи газа в зависимости от скорости его утечки, подаёт световые и звуковые сигналы о всех аварийных ситуациях во время проведения вмешательства (отсутствие газа в баллоне, обрыв шланга, пережатие шланга и т.д.). Для оперативной лапароскопии необходим мощный Инсуффлятор со скоростью подачи газа не менее 9 л/мин. Это важно для поддержания необходимого пространства при замене инструментов, введении сшивающих аппаратов, извлечении препарата или значительной аспирации при кровотечении, т.е. во всех ситуациях, приводящих к значительной утечке газа и требующих его быстрого восполнения.

3.5 Система аспирации ирригации

Практически при всех лапароскопических процедурах, как и при традиционных хирургических операциях, необходимы аспирация и ирригация в зоне операционного поля. Для этой цели разработаны специальные инструменты и оборудование. Инструменты могут иметь общий канал для подачи промывной жидкости и отсоса или раздельные каналы. В последнем случае можно осуществить одновременную подачу и отсос, что резко сокращает время аспирации-ирригации и увеличивает эффективность процедуры. Аспиратор-ирригатор - прибор с мощными и регулируемыми подачей и вакуумным отсасыванием стерильной жидкости. Нужные параметры мощности устанавливают индивидуально в зависимости от вида операции. Прибор снабжён накопительной ёмкостью (не менее 2 л) и устройством, автоматически выключающим его при переполнении ёмкости. Это предотвращает выход из строя внутренних узлов устройства и повышает срок его службы.

3.6 Электрохирургический аппарат

Широко применяемая в операционных всего мира радиочастотная электрическая энергия представляет идеальный источник для рассечения тканей и обеспечения гемостаза. Прибор для получения высокочастотных импульсов называют электрохирургическим генератором (ЭХГ) или электроножом. Современный электронож работает в моно- и биполярном режимах, имеет достаточно большую мощность (не менее 200 Вт) и развитую систему сигнализации, предотвращающую поражение пациента и хирурга при проведении эндохирургических вмешательств. На передней панели электроножа расположены ручки регулировки и индикации мощности резания и коагуляции, выходные разъёмы для подключения моно-, биполярного инструмента и электрода пациента. Там же расположены кнопка включения смешанного режима резания с гемостазом и переключатель режима с моно- на биполярную коагуляцию.

3.7 Видеомонитор

Видеомонитор - устройство для восприятия видеоинформации, последнее звено в передаче изображения. Наиболее дешёвый и доступный прибор для просмотра видеоинформации - обычный бытовой телевизор. Однако он обладает малой разрешающей способностью (не более 300 ТВЛ) и не отвечает стандарту электробезопасности (работа с ним может привести к поражению электрическим током). Медицинский монитор лишён этих недостатков. Его разрешающая способность не менее 500-600 ТВЛ, электрозащита надёжна во всех отношениях. Размер экрана по диагонали у мониторов варьирует от 14 до 25 дюймов. В эндохирургии предпочтителен монитор с размером экрана по диагонали 21 дюйм.

3.8 Видеомагнитофон

Видеомагнитофон - устройство для записи, долговременного хранения и просмотра видеоизображений. Для хранения и последующего анализа записи операций вполне подходит обычный бытовой видеомагнитофон формата VHS с двумя или четырьмя головками. Четырёхголовочный аппарат, в отличие от двухголовочного, при воспроизведении позволяет получить чёткий стоп-кадр. Но бытовые магнитофоны имеют разрешающую способность не более 250 ТВЛ и отношение сигнал-шум не более 46 дБ. Если результаты записи необходимо использовать в качестве учебных пособий, для показа по телевидению и тиражирования, предпочтение отдают видеомагнитофону формата S-VHS. Он значительно дороже, но обеспечивает разрешение не менее 400 ТВЛ с высоким отношением сигнал-шум (например, видеомагнитофоны фирмы «U-Matic»). Каждый хирург должен записывать свои операции, особенно на этапе освоения того или иного вмешательства. Это помогает совершенствовать операционную технику, даёт возможность коллективно анализировать ошибки и неточности.

3.9 Инструменты

Эндохирургические инструменты могут быть разделены на инструменты многократного (металлические) и одноразового (пластиковые) использования. Большинство хирургов применяют в своей работе оба вида инструментов. Наиболее доступные и дешёвые в эксплуатации - многократно используемые разборные металлические инструменты. Они выполнены из нержавеющих сталей и сплавов. Для оперирования пациентов, страдающих ожирением, используют длинные (более 300 мм) нестандартные инструменты. Все лапароскопические инструменты могут быть разделены на две группы:

1. Инструменты доступа.

2. Инструменты для манипуляций.

Инструменты доступа

К этой группе относят троакары, торакопорты, расширители ран и переходники, гильзы мониторинга (канюли для динамической лапароскопии), троакар для кольпотомии, инструменты для наложения ПП (игла Вереша).

Троакары различны по устройству и размерам. Имеют общую функцию - предназначены для обеспечения доступа к операционному полю и создания оперативного пространства. Для этого в троакарной трубке имеются инструментальный канал с клапаном и краник канала газоподачи. Для прокола стенок полостей внутрь троакарной трубки вставляют стилет. Стилеты имеют различную форму и могут быть снабжены атравматическим защитным колпачком для безопасного проникновения через ткани. Троакары большего диаметра снабжены переходными вставками для введения через них инструментов малого диаметра. Зарубежные фирмы выпускают одноразовые троакары с защитным колпачком.

Торакопорты применяют для выполнения торакоскопических вмешательств.

В зарубежной литературе существуют синонимы для обозначения различных частей инструментов доступа. Троакары называют портами, троакарные трубки - канюлями, переходные вставки - редукторами.

Расширители ран и переходники применяют при необходимости увеличения размеров доступа для доставки инструментов с большим диаметром, гемостатической губки или удаления массивных объектов из полостей.

Гильзы для лапаромониторинга имеют различный диаметр. Гильзы, фиксированные к коже, могут быть оставлены в тканях на продолжительное время.

Троакар для кольпотомии в комплекте с 10-миллиметровым «когтистым» захватом входит в кольпотомический набор. Его применяют для извлечения препарата через задний свод влагалища без рассечения передней брюшной стенки.

Игла Вереша служит для наложения первичного ПП с целью создания «воздушной подушки» и безопасного введения первого троакара в брюшную полость.

Инструменты для манипуляций

К этой группе относят зажимы, захваты, ножницы, электроды, клипа-торы, степлеры, инструменты для наложения узлов, швов, вспомогательные инструменты.

Зажимы - анатомические, хирургические, когтистые, Алеса, Бебкокка и др. Основное отличие всех зажимов - наличие механизма фиксации губок - кремольеры, расположенной на ножницеобразных ручках. Предназначены для захвата, удержания органов и тканей при выполнении вмешательств, тракции и противотракции, извлечении препарата. Зажимы различают по диаметру (5-10 мм) и по форме рабочей части губок. Устройство кремольеры может быть различным - для указательного пальца, мизинца, отключаемые кремольеры.

Захваты - диссектор, анатомический захват, биполярный пинцет. Большинство из них не имеет кремольеры и представляет электрод хирурга для подачи высокочастотного напряжения. Инструменты имеют диэлектрическое покрытие, на торцовой части каждого из них расположен разъём для подключения кабеля активного электрода ЭХГ. Предназначены для атравматического удержания стенок органов и тканей, коагуляции, резания и остановки кровотечения.

Ножницы делят по рабочей части губок на прямые, изогнутые и клювовидные.

Большинство захватов и ножниц снабжено поворотным механизмом для указательного пальца, что значительно облегчает работу хирурга во время операции.

Электроды хирурга не имеют ножницеобразных ручек, на торцовой части каждого расположен разъём для кабеля активного электрода ЭХГ. Форма рабочей части может быть различной - крючок, шар, палочка, петля, лопатка, игла. В зависимости от формы органа и типа электрохирургического воздействия используют тот или иной диссектор. Крючок применяют для рассечения тканей. Шарообразный электрод - для коагуляции поверхности паренхиматозных органов. Электрод в форме лопатки сочетает свойства крючка и шара, удобен при выделении тканей и коагуляции.

Клипаторы (аппликаторы, эндоклиперы) служат для наложения клипс диаметром от 3 до 10 мм. Различают однобраншевые и двухбраншевые инструменты. Поворотный механизм обеспечивает удобство в работе. Возможно осевое и угловое (поперечное) расположение губок, что позволяет накладывать клипсы в труднодоступных местах. Для удобства зарядки клипатора клипсы помещают в специальный картридж.

Степлер предназначен для наложения скобок с целью фиксации полипропиленовой сетки и соединения брюшины при герниопластике.

Инструменты для наложения узлов служат для низведения и фиксации шовного материала. При этом используют многоразовые палочки для опускания узлов и устройства для доставки эндолигатуры одноразового или многоразового использования.

Инструменты для наложения швов предназначены для ручного или механического соединения тканей.

Ручной шов накладывают, используя иглодержатель, инструмент для приёма иглы, иглу Малкова, скорняжную иглу.

Механические швы накладывают сшивающими аппаратами.

Сшивающие аппараты типа «EndoGIA-30» и «EndoGIA-60» со сменными одноразовыми кассетами позволяют прошить ткани шестирядным скрепочным швом и тут же пересечь их между наложенными рядами скрепок, оставляя с каждой стороны по три ряда скрепок. Перед наложением аппарата определяют толщину прошиваемых тканей, чтобы выбрать необходимую кассету - для прошивания стенки кишки или сосудов. Эти устройства позволяют выполнять эндоскопическую интракорпоральную резекцию органов и наложение анастомозов.

Эндостич - инструмент для наложения механического ниточного шва. Удобен для ушивания брюшины после герниопластики, сшивания стенок желудка при фундопликации, наложения различных анастомозов. Представляет альтернативу ручному эндохирургическому шву, позволяет экономить время и шовный материал. Инструмент состоит из двух металлических «пальцев», позволяющих перемещать иглу с нитью между ними, прошивая при этом ткани.

Вспомогательные инструменты включают аспиратор-ирригатор (промыватель), ретрактор, штопор для миоматозных узлов, щипцы и иглы для биопсии, сачок, зонды (маточные, для холанги-ографии), ранорасширители.

Разработана группа инструментов малого диаметра, позволяющих минимизировать травму доступа.

Обработка и стерилизация

Для многоразовых инструментов после каждой операции необходима специальная обработка, состоящая из нескольких этапов.

Механическая очистка. Сразу после окончания операции инструменты разбирают и очищают ершами и щётками в проточной воде.

Дезинфекция. Инструменты помещают на 15 мин в дезинфицирующий раствор. Рекомендуем «Сайдекс», «Виркон», «Лизетол». Не рекомендуем средства, приводящие к коррозии металла: перекись водорода, средства, содержащие хлор, «Пливасепт». Затем инструменты тщательно промывают в проточной воде до полного исчезновения запаха дезинфицирующего вещества.

Предстерилизационная очистка. Её проводят в моющем растворе, содержащем 3% раствор перекиси водорода, моющее средство, олеат натрия и воду.

Продолжительность очистки 15 мин при температуре 50 °С. Этот этап завершают ополаскиванием инструментов в проточной, а затем в дистиллированной воде. Для подготовки к стерилизации или хранению инструменты тщательно высушивают либо марлевыми тампонами, либо в сухожаровом шкафу в разобранном виде без прокладок при температуре не выше 85 °С.

Стерилизация. Инструменты без диэлектрического покрытия стерилизуют традиционно в сухожаровом шкафу при температуре 170-180 "С в течение 1 ч. Инструменты, имеющие диэлектрическое покрытие, оптику и прокладки, стерилизуют в растворе «Сайдекс» (10 ч), затем ополаскивают стерильной дистиллированной водой, высушивают марлевыми тампонами, укладывают и собирают на стерильном операционном столе непосредственно перед операцией.

Следует помнить, что долговечность инструментов во многом зависит от соблюдения правил их обработки.

Список используемой литературы:

1. Ю.Л. Золотко. «Атлас топографической анатомии человека». Часть – 1. «Медицина» 1967г.

2. Г.Е. Островерхов. «Оперативная хирургия и топографическая анатомия». М. – 2005г.

3. В.И. Сергиенко. «Учебно-методическое пособие по топографической анатомии и оперативной хирургии». М. – 2001г.

4. В.И. Сергиенко. «Топографическая анатомия и оперативная хирургия». Том – 1. М. – 2002г.

5. Д.Н. Лубоцкий. «Основы топографической анатомии». - 1997г.

6. В.Н. Шевкуненко. «Краткий курс оперативной хирургии с топографической анатомией». М. – 1969г.

7. Ю.М. Лопухин. «Практикум по оперативной хирургии». М. – 1968г.

8. К. Франтзайдес. «Лапароскопическая и торакоскопическая хирургия». СПб – 2000г.

9. А.Ф. Дронов. «Эндоскопическая хирургия у детей». М. - 2002г.

Список основных сокращений

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

КПД - коэффициент полезного действия

ПЗС - прибор с зарядовой связью

ПП - пневмоперитонеум

ПХО - первичная хирургическая обработка

ТВЛ - телевизионных линий

ЭХГ - электрохирургический генератор

Вопросы для самоконтроля

1. Выберите инструмент для разъединения тканей

А) - зажим зубчатый

Б) - пинцет лапчатый

В) - лопатка Ревердена

Г) - лазерный скальпель

Д) - атравматическая игла с шовной нитью

2. Хирургический пинцет отличается от анатомического наличием на концах браншей

А) - поперечных насечек

Б) - острых зубчиков

В) - лапок с зазубринами

Г) - всех указанных образований

Д) - ничего из перечисленного

3. Кровоостанавливающий зажим с зубчиками на концах называется

А) - кровоостанавливающий зажим Пеана

Б) - кровоостанавливающий зажим Кохера

В) - кровоостанавливающий зажим Бильрота

Г) - кровоостанавливающий зажим «москит»

Д) - кровоостанавливающий зажим Холстеда

4. Каким инструментм следует пользоваться для выделения костного лоскута при костно-пластической трепанации

А) - пила дуговая

Б) - пила листовая

В) - проволочная пила (Джигли)

Г) - кусачки Янсена

Д) - костная ложечка Фолькмана

5. Какой принцип положен в основу шва Кузнецова-Пенского:

А) - принцип исключения прорезывания нитей

Б) - принцип встречных «П»-образных швов

В) - принцип перекрещивания нитей для большей прочности шва

Г) - принцип сквозного прошивания ткани печени или селезенки

Д) - принцип «синусоиды», облегчающей запоминание техники шва

6. Кровоостанавливающий зажим типа «москит» имеет:

А) - меньшие размеры

Б) - меньшую массу

В) - заостренные щечки

Г) - кремальеру

Д) - все указанные особенности

7. Хирургическая игла имеет:

Б) - острие

В) - ушко для нити

Г) - посадочную площадку

Д) - все указанные детали

8. Правильное положение иглы в иглодержателе:

А) - 1/3 иглы - к ушку, а 2/3 – к острию

Б) - 2/3 иглы – к ушку, а 1/3 – к острию

В) - 1/2 иглы - к ушку и 1/2 - к острию

Г) - 2/3 иглы - к ушку, а 2/3 – к острию

Д) - 1/3 иглы - к ушку, а 1/3 – к острию

9. Хирургический узел отличается от простого тем, что:

А) - первый захлест нитей одиночный, а второй – двойной

Б) - первый захлест нитей – двойной, а второй – одиночный

В) - все захлесты – одиночные

Г) - все захлесты – двойные

Д) - ничего из перечисленного

10. В набор инструментов для скелетного вытяжения не входит:

А) - дрель, ручная или электрическая

Б) - скоба Киршнера

В) - набор спиц

Г) - распаторы – прямой и изогнутый

Д) - ключ для натяжения спицы

11. Как нужно накладывать кровоостанавливающий зажим

на конец кровоточащего сосуда

А) - поперек хода сосуда

Б) - вдоль хода сосуда – зажим является его продолжением

В) - под углом 45°

Г) - определенного правила нет

Д) - как получится, важно остановить кровотечение

12. Какие из перечисленных хирургических инструментов относятся к группе вспомогательных

А) - скальпели

Б) - ножницы

В) - зажимы

Г) - пинцеты

Д) - иглодержатели

13. Какой из перечисленных режущих инструментов оставляет относительно наибольшие повреждения тканей краев раны

А) - скальпель остроконечный

Б) - скальпель брюшистый

В) - ампутационный нож

Г) - ножницы

Д) - бритва

14. Каким инструментом из ниже перечисленных предпочтительнее производить пересечение трубчатой кости при выполнении ампутации

А) - кусачками Листона

Б) - кусачками Люэра

В) - не имеет значения

Г) - резекционным ножом Бергмана

Д) - листовой пилой

15. Каким специальным инструментом отслаивают надкостницу к периферии при апериостальном способе обработки костной культи

А) - ретрактором

Б) - остеотомом

В) - распатором

Г) - резекционным ножом

Д) – долотом

16. К специальным инструментам относятся все кроме

А) - лопатка Буяльского

Б) - реберный распатор Дуаена

В) - лигатурная игла Дешана

Г) - распатор Фарабефа

Д) - троакар

17. К специальным инструментам для ампутаций конечностей относятся все кроме

А) - ампутационные ножи

Б) - распаторы Фарабефа

В) - скоба Киршнера

Г) - ретракторы

Д) - хирургические пилы (листовые, дуговые, проволочные)

18. К специальным инструментам при операции трахеостомии относятся все кроме

А) - скальпели

Б) - трахеорасширитель Труссо

В) - трахеостомическая канюля

Г) - однозубый острый крючок

Д) - тупой крючок для перешейка щитовидной железы

19. К специальным хирургическим инструментам при операциях на органах брюшинной полости относятся все кроме

А) - зажим Микулича

Б) - раздавливающий жом Пайра

В) - мягкий жом Дуаена

Г) - зажим Федорова

Д) - ранорасширитель Коллина

20. В состав эндовидеосистемы входят все перечисленные составляющие кроме

А) - лапароскоп

Б) - оптическая система с миниатюрной видеокамерой

В) - световодный жгут

Г) - монитор видеоизображения

Д) – источник питания

21. Фоточувствительная кремниевая пластинка-кристалл, предназначенна для преобразования оптического изображения, переданного лапароскопом, в

А) - механические колебания

Б) - электрический сигнал

В) - импульсный сигнал

Г) - все перечисленное

Д) - ничего из перечисленного

22. Аббревиатура ПЗС означает

А) - прибор звуковых сигналов

Б) - прибор зрительных сигналов

В) - прибор с зарядовой связью

Г) - протоны заряженные светом

Д) - нет правильного ответа

23. Инсуффлятор – это

А) - световодный жгут

Б) - галаогеновая лампа

В)- прибор для аспирации

Г) - прибор для получения высокочастотных импульсов

Д) - прибор обеспечивающий подачу газа в брюшную полость

24. К эндскопическим электродам хирурга относятся все перечисленные кроме

А) - лопаточка

Б) - желобок

Г) - петля

Д) - крючок

25. На рисунке представлен

А) - инструмент для наложения механического ниточного шва

Б) - сшивающий аппарат типа «EndoGIA-30»

В) - аппарат для наложения клипс

Г) - трёхлепестковый ранорасширитель

Д) - анатомический захват

26. Из ниже приведенных инструментов, к электродам не относится

А)Б)В)

Г) Д)

27. Укажите из ниже приведенных инструментов иглу Вереша

28. Клипаторы (аппликаторы, эндоклиперы) служат для

А) - наложения скобок

Б) - наложения клипс

В) - удержания органов

Г) - коагуляции

Д) - наложения первичного ПП

29. К инструментам доступа относится все кроме

А) - троакары

Б) - расширители ран

В) - гильзы мониторинга

Г) - зажимы

Д) - торакопорты

30. К инструментам для манипуляций относится все кроме

А) - ножницы

Б) - клипаторы

В) - канюли для динамической лапароскопии

Г) - захваты

Д) - зажимы

Ответы на вопросы тестового контроля

Классификация хирургических инструментов по применению

Классификация хирургических инструментов по назначению

Информационный материал

Современный хирургический инструментарий очень разнообразен и многочислен по материалу, из которого он изготовлен, назначению и применению.

По материалу инструменты бывают металлические (хромированные или никелированные), пластмассовые и деревянные.

По применению он делится на две группы: общий инструментарий и специальный. В практической работе наиболее приемлема его классификация по функциональным признакам, т.е. по назначению. Согласно этой классификации, весь хирургический инструментарий делится на 5 групп: I – инструменты, разъединяющие ткани; II – зажимные (захватывающие); III – расширяющие раны и естественные отверстия; IV – инструменты для защиты тканей от случайного повреждения; V – соединяющие ткани.

Группа I – инструменты, разъединяющие ткани.

Предназначены для рассечения мягких и некоторых плотных тканей. Скальпели делят по форме лезвия на инструменты с прямолинейной кромкой и криволинейные. По форме конца те и другие могут быть остроконечными и тупоконечными. Ручки к скальпелю нередко делают с рифлением для лучшего удерживания (не скользят между пальцами). Известные удобства представляет конструкция скальпеля со съемными лезвиями. Широкое применение получили общехирургические скальпели двух типов: брюшистый, у которого длинная ось клинка проходит по спинке, и остроконечный, где эта ось находится посередине клинка. Остроконечный скальпель применяют преимущественной в тех случаях, когда нужно сделать прокол (например, при вскрытии стенки абсцесса), а затем разрез. Наиболее универсален брюшистый скальпель, которым лучше всего производить линейные разрезы и препаровку тканей.

Для операций на мышцах и сухожилиях применяются специальные ножи - тенотомы . Они могут быть прямыми и изогнутыми, тупоконечными и с копьевыми лезвиями. Для рассечения плотных тканей (хрящи, связки) пользуются резекционными ножами . Для усечения конечностей применяют так называемые ампутационные ножи.

Рисунок 31. Ножи ампутационные и резекционные.

В нейрохирургии и детской хирургии применяют скальпели и другие инструменты значительно меньших размеров.

Ножницы являются двухдетальным инструментом. Применяются для рассечения мягких тканей при операциях, снятии швов, повязок, кройке перевязочного материала и т.д. Применяются также ножницы (кусачки) для перекусывания костей и хрящей. Различают хирургические ножницы:

1. С прямолинейной режущей кромкой, или прямые: остроконечные, тупоконечные с одним острым концом, пуговчатые

Рисунок 32. Прямые хирургические ножницы

2. С криволинейной режущей кромкой, лежащей в плоскости лезвия (или изогнутые по плоскости), типа Купера – тупоконечные или остроконечные, с одним острым концом и пуговчатым концом

Рисунок 33. Изогнутые хирургические ножницы

Хирургические ножницы, применяемые в глубоких полостных ранах, например в грудной хирургии, имеют сравнительно большой длины ручки и короткие режущие части, тогда как для ножниц вспомогательного назначения – для резки перевязочного материала характерны обратные соотношения.

При операциях на костях применяют хирургические пилы : дуговую, пилу-ножовку, или листовую, проволочную – пилу Джигли.

Рисунок 34. Пила Джигли

Рисунок 35. Дуговая пила.

Ложечки и кусачки Люера, Листона, Дальгрена , применяются при операциях на костях и суставах, кусачки Дуайена и распатор Дуайена – при резекции ребер. Троакары применяются главным образом для прокола брюшной и грудной стенок.

Рисунок 36. Троакары

Распаторы прямые и изогнутые используются для обработки надкостницы.

Рисунок 37. Распаторы

Иглы наиболее часто применяются в следующих случаях: игра Бира – для люмбальной пункции, игла Дюфо – для переливания крови, игла костномозговая – для внутрикостной анестезии.

Группа II – инструменты захватывающие (зажимные).

Применяются для захватывания и зажатия тканей и органов в ране с целью временной остановки кровотечения, перекрытия просвета полых органов, для прекращения тока жидкого содержимого в них, раздавливания стенок, захватывания и укрепления операционного белья, дренажных трубок и т.д. По инструкции зажимные хирургические инструменты делятся на несколько типов: замковые, шарнирные, пружинные и винтовые. Чтобы уменьшить скольжение инструмента, на его рабочих частях обычно делают продольные и поперечные к оси инструмента насечки или рифления. Форма зажимных инструментов может быть прямой и изогнутой (по оси, по плоскости). К этой группе относятся кровоостанавливающие зажимы следующих типов: Кохера (зубчатые), Бильрота (с нарезкой), Холстеда прямые и изогнутые – «москиты».

Рисунок 38. Кровоостанавливающий зажим Кохера

Рисунок 39. Кровоостанавливающий зажим Бильрота

Рисунок 40. Кровоостанавливающий зажим типа «москит»

Для захватывания и удержания ткани используются пинцеты : хирургический, имеющий зубцы на концах, анатомический с насечками на концах и лапчатый. Зажим Микулича используется для захватывания пристеночного листка брюшины и фиксации его со стерильным бельем.

По степени сдавливания тканей различают жомы : эластичные и раздавливающие. К первым относятся кишечные (мягкие) эластичные жомы прямые, изогнутые, ко вторым – раздавливающие, а так же желудочный жом Пайра.

Рисунок 41. Мягкие кишечные жомы

Рисунок 42. Раздавливающие кишечные жомы

Рисунок 43. Жом Пайера

К фиксирующим инструментам относятся корнцанги изогнутые и прямые. Корнцанг служит для взятия и подачи хирургу стерильных инструментов, перевязочного материала, введения тампонов в рану, извлечения инородных тел.

Для прикрепления стерильного белья к коже и париетальной брюшине используют бельевые цапки.

Рисунок 44. Бельевые цапки.

Группа III – инструменты, расширяющие раны и естественные отверстия.

Без применения этих инструментов не обходится ни одна операция. К этой группе относятся инструменты, облегчающие доступ к органу путем разведения краев раны и удержания их в определенном положении. Здесь на первом месте стоят крючки хирургические трех основных видов: зубчатые, проволочные и пластинчатые. Рабочая часть зубчатых крючков выполняется в виде изогнутой вилки, состоящей из разного числа зубцов. В соответствии с этим различают однозубые, двух-, трех- и четырехзубые крючки.

Рисунок 45. Хирургические крючки.

Широкое распространение получили крючки в виде двухсторонней лопатки – так называемые крючки Фарабефа. Пластинчатые крючки-лопатки используются для отведения брюшной стенки и внутренних органов. Имеются специальные печеночные и почечные крючки. Крючки с рабочими частями седловидной формы принято называть зеркалами.

Наиболее совершенными инструментами для разведения ран являются так называемые ранорасширители , с помощью которых края раны удерживаются без помощи рук хирурга и его ассистента. Ранорасширители этого типа бывают замковые, кольцевые, например, по Микуличу, трахеостомические по Труссо.

Рисунок 46. Ранорасширители Госсе и Микулича

Рисунок 47. Расширитель трахеи Труссо

Существуют расширители, с помощью которых расширяют естественные отверстия, каналы и выпрямляют их с целью улучшения возможностей осмотра и проведения лечебных мероприятий. Для расширения заднего прохода и прямой кишки применяются зеркала: замковые пружинные со сплошными браншами по Субботину.

Группа IV – инструменты для защиты тканей от случайного повреждения.

Это группа инструментов хотя и немногочисленна, но очень нужна, так как помогает хирургу предотвратить случайные повреждения близлежащих тканей и органов во время операции. К этой группе относятся желобоватый зонд, зонд Кохера, лопаточка Буяльского, шпатель Ревердена.

Рисунок 48. Шпатель Ревердена

Группа V – инструменты, соединяющие ткани.

Применяются почти при каждом оперативном вмешательстве, которое заканчивается частичным или полным зашиванием операционной раны. К ним относятся иглы и иглодержатели . Хирургические иглы служат для сшивания тканей. Игла состоит из кончика, стержня (корпуса) и ушка. Форма хирургической иглы может быть различной.

Для наложения поверхностных швов применяют иглы малой кривизны, а для глубоких – иглы большой кривизны, представляющей собой полуокружность.

По форме кончика различают иглы острые, притупленные (кишечные) и тупые (печеночные); по форме сечения стержня – трехгранные или режущие и круглые, колющие и специальные.

Общие требования к хирургическим иглам:

· они должны быть упругими, не ломаться;

· должны иметь острый рабочий конец;

· не должны подвергаться коррозии;

· ушко иглы должно прочно удерживать нить, не рвать и прорезать ее;

· поверхность иглы должна быть гладкая.

Атравматические иглы , не имеющие ушка, однократного употребления и применяются в основном в сосудистой хирургии.

С помощью лигатурных игл нить проводят под кровеносные сосуды или под участок изолированных тканей с целью их перевязки. В зависимости от области применения пользуются лигатурными иглами с изогнутой рабочей частью: в одной плоскости с ручкой – иглы по Куперу, остроконечные, большие и малые, под углом ручке (вправо и влево) – иглы Дешана.

Иглодержатели служат для закрепления иглы. Имеется много типов иглодержателей. Наибольшее распространение получили иглодержатели типа Матье, Троянова, Гегара.

Рисунок 49. Иглодержатель с иглами

Инструменты, разъединяющие ткани.

I. Общая группа:

1. Скальпель:

§ брюшистый

§ остроконечный

§ со съемным лезвием

§ сосудистый

§ ампутационные

§ резекционные

3. Ножницы:

§ тупоконечные

§ остроконечные

§ сосудистые

§ Рихтера

II. Специальная группа

1. Распаторы:

§ желобоватый

2. Долота:

§ изогнутый

3. Острая, костная ложечка Фолькмана

4. Кусачки Люера, Листена

5. Реберные ножницы Штиля

6. Троакары

Зажимы. Кровоостанавливающие инструменты.

I. Общая группа

1. Кровоостанавливающие зажимы:

§ Кохера (прямой, изогнутый)

§ Бильрота (прямой, изогнутый)

§ Москит (прямой, изогнутый)

2. Пинцеты:

§ анатомические

§ хирургические

§ лапчатые

3. Цапки бельевые

4. Корнцанг:

§ изогнутый

II. Специального назначения:

1. Зажим Микулича

2. Зажим Федорова

3. Геморроидальный (окончательный) зажим

§ раздавливающий

§ кишечный – мягкий

§ раздавливающий желудочный жом Пайера

5. Языкодержатель.

6. Костодержатель.

Расширяющие раны и естественные отверстия.

I. Общая группа

1. Крючки:

§ острые (одно и многозубные)

2. Пластинчатый крючок Фарабефа.

II. Специальная группа:

1. Ректальное зеркало

2. Трахеорасширитель Труссо

3. Роторасширитель

4. Ранорасширитель:

· Микулича

Инструменты для защиты тканей от случайных повреждений

I. Общая группа

§ пуговчатые

§ желобоватые

II. Специального назначения:

1. Лопаточка Буяльского

2. Шпатель Ревердена

3. Печеночное зеркало

4. Почечное зеркало

Инструменты для соединения тканей.

1. Иглодержатели:

· Иглодержатель Матье

· Иглодержатель Гегара

§ режущие кожные

§ круглые кишечные

§ атравматические

Общий набор инструментов

(применяется для оперативного доступа при всех операциях)

1. Корнцанг.

2. Цапки бельевые.

3. Скальпели (остроконечный, брюшистый, со съемным лезвием).

4. Пинцеты: анатомический, хирургический, лапчатый.

5. Зажимы кровоостанавливающие: Кохера, Бильрота, москиты.

6. Ножницы общехирургические Купера.

7. Крючки Фарабефа, одно-, двух-, трехзубые и т.д.

8. Зонды: жолобоватый, пуговчатый, комбинированный, Кохера.

9. Лопаточка Буяльского.

10. Лигатурная игла Дешана.

11. Иглодержатель Гегара.

12. Иглы хирургические.

Специальный набор инструментов

Все хирургические инструменты подразделяют на общие и специальные: общехирургические инструменты применяются при оперативных вмешатель­ствах в любых анатомических областях. Специальные хирургические инструменты, как правило, являются инструментами такого же предназна­чения, что и общехирургические, но разработаны для выполнения операций в «узких» областях хирургии: торакальной, сердечно-сосудистой хирургии, нейрохирургии, гинекологии, урологии, ЛОР- и челюстно-лицевой хирургии, а также для эндоскопии и эндовидеохирургии.

4.1Классификация хирургических инструментов

Все хирургические инструменты условно подразделяют на следующие группы:

1) разъединяющие;

2) захватывающие;

3) прокалывающие;

4) расширяющие и оттесняющие;

5) зондирующие;

6) вспомогательные;

7) механизированные.

Подавляющее большинство инструментов носят имя их создателей.

4.2 Характеристика отдельных их видов

I. Инструменты, разъединяющие ткани

Основные инструменты для разъединения тканей - режущие. К инструментам для разъединения тканей относятся скальпели, ампутационные и резекционные ножи, ножницы, пилы и др.

Скальпель - хирургический инструмент с острой заточкой (рис.1), применяемый для разъединения мягких тканей.

Различают общехирургические скальпели и специальные (офтальмологические, нейрохирургические и др.). Общехирургические скальпели могут быть цельноштампованными и со съемными лезвиями. Скаль­пель имеет ручку и лезвие; на лезвии различают острие, спинку и брюшко. Общехирургические цельноштампованные скальпели вы­пускаются двух видов: остроконечные и брюшистые (Рис.1).

Рис.1 Скальпели: а) остроконечный, б) брюшистый

Хирургические ножи - инструменты с острой заточкой, предназначенные для разъединения мягких тканей при ампутациях, оперативных доступах к органам грудной по­лости и пр. Разрез, сделанный острым ножом, менее болезненный и лучше заживляется.

Нож ампутационный предназначен для рассе­чения мягких тканей при ампутациях конечностей. (Рис.2, а).

Рис.2 Малый ампутационный нож (а) и резекционный нож (б)

Нож резекционный (Рис.2, б)предназначен для рассече­ния плотных тканей (небольших костей, чаще фаланг) при ам­путациях кисти и стопы, а также при костно-пластических операциях (резекция сустава и др.).

Нож хрящевой предназначен для разъедине­ния реберных хрящей и грудины, а также фиброзно-изменен­ных тканей.

Хирургические ножницы относятся к режущим инстру­ментам с острой заточкой, имеющие два лезвия, рассекаю­щие ткани при встречном движении (Рис.3). В зависимости от харак­тера этого движения различают шарнирные ножницы (рассекающее действие - вдоль лез­вия) и гильотинные ножницы (рассекающие сверху вниз). Шарнирные ножницы применяются для разъединения мягких тканей и перевязочных материалов, повязок. Гиль­отинные ножницы служат для разъединения плотных тканей (кости, хрящи и др.).

Как и другие хирургические инструменты, ножницы могут быть горизонтально изогнутыми, т. е. в плоскости стола и вертикально изогнутыми, которыевстречаются чаще.

Тупоконечные ножницы прямые (Рис. 3,а) и изогнутые (Рис. 3,в) (Купера) наиболее часто употребляются хирургами для разъ­единения тканей, как на поверхности, так и в глубине раны. Могут использоваться для разрезания марли. Изогнутые ножницыприменяются для разъ­единения спаек в плевральной полости или отделения органов от связок в брюшной полости. Используются также для под­равнивания концов лигатур при закрытии кожной раны.

Остроконечные ножницы прямые и изогнутые (Рис.3, б) применяются в случаях, когда перед производством разреза необ­ходимо вначале проколоть ткань.

Рис. 3. Хирургические ножницы

Пилы. В хирургии пилы применяют для пересечения костей, которые различают трех основных видов (Рис.4.): листовая пила Шарьера (Рис.4,в), дуговая пила Шарьера (Рис.4,б) и пила Джильи (Рис.4,а), выполненная в виде «острой» проволоки, скрученной в спираль. Кроме того, в травматологии используют различные виды электропил.

Рис.4 Хирургические пилы: а) листовая пила Шарьера,

б) дуговая пила Шарьера, в)пила Джильи

Хирургические кусачки применяют для перекусывания костей (Рис.5). К инструментам этой категории относят костные щипцы Люэра, Листона и Дальгрена, реберные ножницы Дуайена.

К разъединяющим инструментам (рис.6) относят распаторы (для отделения надкостницы от кости), долота и остеотомы (для пересечения костей - остеотомии), костные ложки Фолькманна и др. (для выскабливания кости), трепаны с набором фрез (для просверливания отверстий в костях).

Рис.5. Хирургические кусачки: а) Люэра, б) Листона, в) Дальгрена, г) реберные ножницы Дуайена

Рис.6. Разъединяющие инструменты: а) распатор Фарабефа, б) долота, б)костные ложечки, в) трепан с набором фрез

II. Инструменты захватывающие ткани

Кровоостанавливающие зажимы - применяются для пережатия кровоточащего сосуда (временная оста­новка кровотечения), для наложения лигатуры на кровоточащий сосуд (окон­чательная остановка кровотечения) (Рис.7).

Зубчатый кровоостанавливающий зажим Кохера – могут быть прямыми или изогнутыми, снабжены замком (кремальерой), а на концах губок имеются зубчики (два против одного), а вся их рабочая поверхность покрыта косыми насечками.

Рис.7. Кровоостанавливающие зажимы: а) Кохера, б) Бильрота,

в) типа «мискит»

Назначение:

1. Специально используется для удержания сокративших­ся концов пересеченного сосуда в толще грубой фиброзной тка­ни (ладонный и подошвенный апоневрозы, скальп и др.).

2. Для удержания поверхностных сосудов щитовидной же­лезы (первоначальное назначение инструмента).

3. Для удержания рассеченной брюшины и фиброзной тка­ни (фасция и апоневроз).

4. Для удержания ребра при операции резекции ребер.

5. Для удержания и разъединения тканей при препаровке во время операции.

Кровоостанавливающий зажим Бильрота. Аналогичен по устройству кровоостанавливающему зажи­му Кохера. Отличается наличием на рабочей поверхности гу­бок поперечной нарезки. Может быть с прямыми или изогну­тыми щечками (губками).

Назначение:

1. Для наложения лигатуры на кровоточащий пересечен­ный сосуд (менее травматичен, чем кровоостанавливающий зажим Кохера).

2. Для удержания брюшины или фиксации ее во время рас­сечения или наложения швов.

3. Для удержания основания червеобразного отростка при аппендэктомии.

4. Для выполнения тупого разъединения тканей во время операции.

5. Для вскрытия полости абсцесса и разрушения перегоро­док в полости.

Кровоостанавливающий зажим типа «москит» - короткий и легкий по сравнению с кровоостанавливающи­ми зажимами Бильрота и Кохера, рабочие губки отличаются заостренными концами, могут быть прямыми и изогнутыми;

Назначение:

1. Для наложения лигатуры на кровоточащие мелкие сосу­ды при нейрохирургических операциях.

2. Для наложения лигатуры при кровотечении из паренхи­матозных органов (печень, селезенка и др.), а также в детской хирургии.

Сосудистые зажимы. Предназначаются для временного наложения на сосудистые ножки органов с целью прекращения кровообращения при операции на органе или при его удалении (почка, селезенка и др.) или для временного наложения на сосуды при восстановлении их целостности (наложение сосудистого шва) или восстановле­нии их проходимости (Рис.8). Сосудистые зажимы отличаются от кровоостанавливающих зажимов фигурным строением рабочих губок и кремальерой с большим количеством зубцов, что позволяет плавно ре­гулировать силу сдавливания сосуда, чтобы как можно мень­ше травмировать внутреннюю оболочку. Конфигурация рабо­чих губок может быть угловая и дугообразная (с разным радиусом кривизны окружности).

Рис.8. Сосудистые зажимы: 1- прямой, 2-угловой, 3-зажим Сатинского, 4- изогнутый, 5-6 сосудистые клеммы типа «бульдог»

Зажим для почечной ножки Федорова -представляет собой большой и длинный зажим, изогнутый по плоскости. Используется в качестве зажима на почечную ножку вблизи ворот почки при нефрэктомии (Рис.9).

Рис.9. Зажим для почечной ножки Федорова

Пинцет - инструмент, который широко используется в хи­рургической практике и имеет конструкцию с пружинящим устрой­ством, предназначен для захватывания и удержания различных тка­ней, материалов и небольших инструментов (Рис.10).

Форма пинцетов - прямая или изогнутая в зависимости от функционального назначения. В специальном хирургическом инструментарии используются пинцеты целевого назначения.

Рис.10. Пинцеты: а) хирургический, б) анатомический,

в) зубчато-лапчатый

Анатомический пинцет (Рис.10,а)имеет на рабочей поверхности губок поперечную насечку. Используется для удер­жания легкоранимых органов и тканей структур (брюшина, сосуд, нерв, кишка и др.).

Хирургический пинцет (Рис.10,б) применяется для работы с более плотными тканями (главным образом кожа, кость и др.). Неизбежно травмирует ткани.

Зубчато-лапчатый пинцет (Рис.10,в) име­ет расширение в виде лапки, на которой имеются насечки (зуб­чики). Обладает большей фиксационной способностью, чем хи­рургический пинцет, так как имеет большую площадь захвата и большее количество зубчиков. Предназначен для удержания плотных тканей (сухожилие, кожа).

Зажимы для операционного белья – цапки (Рис.11,а)предназначены для фикса­ции операционного стерильного белья (простыня, полотенце и др.) к коже больного. При этом только операционное поле от­крывается для хирурга, а вся остальная поверхность тела должна быть покрыта стерильным бельем (простынями и др.). Бельевые цапки могут заменять другие инструменты при удержании органов и отдельных анатомических структур (язык, ребро, семенной канатик и др.).

Рабочие губки этих инструментов заострены на концах для лучшего захвата операционного белья.

Зажим для прикрепления операционного белья (Микулича) к брюшине (Рис.11,б) по устройству напоминает кровоостанав­ливающий зажим Кохера, но кроме зубчиков имеет косую на­резку на рабочих губках.

Рис.11. Зажимы для операционного белья: а) бельевая цапка,

б) зажим Микулича

Корнцанг - специальный зажим, предназначенный для подачи стериль­ных инструментов и перевязочного материала, для введения там­понов и дренажей. Корнцанг имеет губки овальной формы, на рабочей поверхности которых располагаются овальное углубление и косая насечка (Рис.12).

Рис.12. Корнцанг

Зажимы для удержания тканей . В общей хирургии фиксационные тканевые зажимы при­меняются для различных целей. Наиболее часто они использу­ются для прочного удержания тканей, но не отделения от окру­жающих тканей: с целью производства тяги (тракции) или про­тивопоставлений.

Рис.13. Зажимы для удержания тканей: а) тканевой зажим,

б) пулевые щипцы

Для достижения вышеназванных целей эти инструменты сконструированы так, что наиболее важной частью их являют­ся концы рабочих губок, которые плотно прижимаются друг к другу, а между рабочими губками остается рабочее простран­ство. Иногда имеются зубчики, которые хорошо фиксируют инструмент, но они делают его травматичным для тканей (Рис.13, а).

Влагалищный зажим для шейки матки (пулевые щипцы) - концы губок остроконечные (один зубец против другого), имеется кремальера (Рис.13, б).

Желудочные и кишечные жомы (зажимы)

Атравматический кишечный жом - концы рабочих губок имеют вид поперечных полосок, на внут­ренних поверхностях которых имеются насечки (Рис.14, а). Применяется для удержания кишечной стенки при операциях колостомии и гастростомии., для остановки кровотечения, когда источник не установлен. Может также использоваться для удержания мягких и легкоранимых струк­тур (маточные трубы, мочеточник, аппендикс и др.).

Рис.14. Атравматический кишечный (а) и жесткий желудочный (б) жомы

Жесткий(раздавливающий)желудочный жом Пайера – накладывается на удаляемую часть желудка во время его резекции (Рис.14, б).

Иглодержатель - хирургический инструмент, предназна­ченный для удержания хирургической иглы во время ее прове­дения через ткани при наложении швов (соединении тканей). Иглодержатель по конструкции имеет сходство с кровоостанав­ливающим зажимом (Рис.15).

Рис.15. Иглодержатели: а) Гегара, б) Троянова, в) Матье

III. Инструменты прокалывающие ткани

Хирургическая игла является обязательным инструментом при нало­жении швов и состоит из трех частей: ушка, тела и кончика (ос­трия) (Рис.16).

Рис. 16. Составляющие хирургической иглы: 1- кончик (острие),

2- тело, 3 - ушко.

По форме различают прямые иглы, лыжеобразные иглы с изгибом вблизи кончика, дугообразно изогнутые иглы. В зависимости от формы поперечного сечения хирургические иглы бы­вают круглыми (овальными), трехгранными, квадратными, прямоугольны­ми, трапециевидными (рис.17).

Предназначение игл в зависимости от формы поперечного сечения раз­лично.

1. Круглые (колющие) иглы также называют «кишечными». Они применяются для прокалывания стенок полых органов: желудка, тонкой и толстой кишки, желчных путей. Эти иглы также могут быть использованы для наложения швов на сосуды и нервы.

2. Трехгранными, или «режущими», иглами соединяют края плотных органов и тканей - грудины, фасций, сухожилий, кожи. Одна из режущих кромок тела иглы может быть обращена кнаружи (выгнуто-режущая игла) или кнутри (вогнуто-режущая игла) (рис. 18).

Рис. 17. Особенности формы поперечного сечения тела иглы: 1- круглое; 2 - овальное; 3 - трехгранное; 4 - квадратное; 5 - прямоугольное; 6 - трапециевидное.

Выгнуто-режущая игла применяется для наложения швов на особо прочные ткани (апоневроз, сухожилие, рубцы и др.). При этом варианте поперечного сечения тела иглы исключается разруше­ние внутреннего края канала, создаваемого иглой, и пре­дупреждается прорезывание нити. Вогнуто-режущая игла используется во многих об­ластях хирургии вследствие универсальности ее свойств.

Рис. 18. Выгнуто-режущая (1) и вогнуто-режу­щая (2) иглы.

3. Иглы с квадратным, прямоугольным и трапециевидным сечениями используют для сши­вания тканей в микрохирургии, пластической и глазной хирургии.

Использование игл разной формы в зависимости от уровня действий в ране подчиняется определен­ным закономерностям.

1. Ткани, расположенные поверхностно, или орга­ны, выведенные на поверхность тела, могут быть сшиты с помощью прямых игл. Такими иглами, например, возможно наложение швов на кожу, выведенную из брюшной полости кишку, выде­ленное сухожилие.

2. Чем ближе к дну узкой раны производится сшивание тканей, тем большую часть длины ок­ружности должна составлять игла.

3. При работе в условиях ограниченного об­зора и необходимости постоянного контроля в поле зрения положения кончика иглы у важнейших анатомических элементов (сосу­дов и нервов) применяют укороченные хи­рургические иглы.

В современных конструкциях атравматических игл нить и тело иглы представляют единое целое (рис.19), что дает ряд преимуществ:

Рис. 19. Атравматическая игла

Диаметр тела атравматической иглы и толщина нити совпадают, сводя к минимуму повреждение сшиваемых тканей;

За атравматической иглой следует ординарная нить в отличие от проведения двойной нити иглой с откры­тым или закрытым ушком;

Исключается разволокнение шовного материала.

Игла для инфузий предназначена для под­кожного введения жидкости. Она имеет на конце несколько боковых отверстий. Игла для переливания крови (Дюфо) по­мимо оливообразной части имеет на головке рифленый учас­ток квадратного сечения для удобства удержания и вкалывания в вену.

Игла «бабочка» (Strauss"a) короткая и толстая, имеет вблизи головки пластинку, удобную для удержания иглы при пункции вены и фиксации при длительном вливании.

Игла с каплевидным утолщением на конце мо­жет быть прямой или изогнутой. Применяется для вскрытия вены при введении катетера.

Игла для спинномозговых пункций (Bier"a) от­личается массивной утолщенной головкой, удобной для удер­жания, а также особой конструкцией мандрена, имеющего свою собственную головку. Мандрен плотно входит в канал иглы и его срез совпадает со срезом иглы. Таким образом, игла и мандрен составляют единый заостренный стержень, сравнительно легко прокалывающий плотные ткани, окружающие спинно­мозговой канал. Большинство пункционно-биопсийных игл устроено по такому же типу. При достижении концом иглы необходимой глубины мандрен извлекается и в головку иглы вставляется конус шприца, с помощью которого извлекается необходимое количество содержимого.

Рис.20. Троакары для эндоскопических операций

Троакар - колющий хирургический инструмент, предна­значенный для прокола стенки полостей тела человека с целью выведения жидкостей, введения эндоскопических инструмен­тов, а также для забора материала (биопсия) (Рис.20). Троакарсостоит из двух частей: стер­жня (стилет), остро заточенного с одной стороны, имеющего ручку на другой, и трубки (канюли). Канюля короче стрежня.

Стержень вместе с канюлей вкалывается через кожу и прони­кает в полость тела (брюшинную или плевральную). Затем сти­лет извлекается и трубка остается в полости. Через нее вводит­ся катетер для оттока содержимого (асцит, эмпиема плевры и др.), а также для введения эндоскопических приборов и инст­рументов.

IV. Инструменты расширяющие и оттесняющие ткани

Инструменты этой группы применяются для лучшей экспозиции операционной раны после кож­ного разреза, для оттеснения органов и тканей с целью обеспечения оперативного доступа и наилучшей видимости операционного поля по ходу операции.

Ретракторы (крючки) – используются для поверхностной ретракции: зубчатые (Фолькмана и др.) и пластинчатые (Фарабефа и др.) или для глубокой ретракции (зеркала), рабочая часть которых плоская или седловидная с отполированной до блеска поверх­ностью, отражающей свет, что необходимо для дополнитель­ного освещения операционного поля (Рис.21).

Острые крючки используются для удержания краев раны кожи, апоневроза и других плотных структур. Тупые крючки накладываются на более нежные ткани (мышцы, сухожилия и др.).

Рис.21. Ретракторы (крючки): а) и б) зубчатые Фолькмана,

в) пластинчатый Фарабефа, г) острый однозубый

Зубчатый крючок Фолькмана - имеет ручку цельнометаллическую или с отверстием для пальца различной конфигурации, рабочая поверхность представлена многозубчатыми острыми или тупыми крючками.

Пластинчатый крючок Фарабефа - представляет собой пластину с загнутыми концами и обра­ботанной до блеска поверхностью, служит для разведения краев раны и мягких тканей, для отведения крупных кровеносных сосудов и нервов.

Зеркала . Широкие и плоские пластинчатые крючки носят название зеркал. За рубежом их называют ретракторами, так же как и крючки (Рис.22). Применяется для ретракции брюшной полости органов (печень, селезенка и др.) во время операций холецистэктомии, ваготомии, поясничной симпатэктомии и др.

Рис.22. Зеркала: а) угловое и С-образное, б) печеночное

Ранорасширители - двусторонние зеркала, не требующие держания во время операции, потому что снабжены устрой­ством для самоторможения и кремальерой (Рис.23).

Рис.23. Ранорасширитель винтовой

Лопатки, элеваторы (подъемники), шпатели для оттеснения и раздвигания различных органов и тканей.

Рис.23. Элеватор (подъемник) (а), лопаточка Буяльского (б)

Диссекторы - инструменты для раздвигания тканей. Это основные инструменты для выделения анатомических элементов в области корня легких.

V. Инструменты для зондирования

К зондирующим инструментам относят зонды (Рис.24), бужи , проводники, катетеры, канюли . Самый распространенный зонд - желобоватый зонд Нелатона (Рис.24,а), который служит, как и зонд Кохера, для рассечения тканей по желобу или насечкам. Для зондирования полостей и протоков применяют пуговчатый зонд (Рис.24,б).

Рис.24. Зонды: а) желобоватый Нелатона, б) Кохера

VI.Вспомогательные инструменты

Лигатурная игла - это инструмент, с по­мощью которого проводится хирургическая нить (лигатура) под или через анатомическую структуру, на которой выпол­няется оперативное вмешательство (Рис. 25). Чаще ли­гатурная игла используется для подведения лигатуры под кровеносные сосуды и протоки. Рабочая часть такой иглы напоминает изогнутую хирургическую иглу овального се­чения, ушко которой находится в начале тупого (игла Дешана) (Рис.25) или заостренного конца (игла Купера). При этом из­гиб рабочей части может быть как вправо, так и влево.

Рис.25. Лигатурная игла Дешана

VII. Механизированные инструменты

К механизированным инструментам относят автоматические сшиватели тканей, цистоуретроскопы, ректороманоскоп, биполярные пинцеты, фиброэзофагогастродуоденоскоп.

5. Техника выполнения разрезов СКАЛЬПЕЛЕМ.

Выполнение различных по форме и объему разрезов требует от хирурга различных способов удержания скальпеля (Рис.26). Наиболее удобное положение скальпеля в руке обеспечивается при удержании инструмента тремя пальцами (по типу писчего пера). Это положение позволяет производить точные и тонкие движения. При необходимости проведения фигурных разрезов или тонких манипуляций с высокой степенью точности скальпель удерживают по типу писчего пера с использованием опоры на V палец. При этом кисть должна опираться на две фаланги V пальца или на весь палец (как при письме ручкой), что позволяет более уверенно и точно манипулировать скальпелем.

Удержание скальпеля по типу столового ножа применяют при выпол­нении достаточно глубоких прямых длинных разрезов, когда требуется определенное давление на скальпель (например, различные виды срединной лапаротомии).

Положение скальпеля по типу скрипичного смычка применяют при производстве линейных разрезов, где нет необходимости нажима на инструмент (рассечение подкожной жировой клетчатки, рассечение фасций и т.п.).

Рис.26. Положение скальпеля в руке хирурга а) по типу писчего пера, б) по типу столового ножа, в) по типу смычка

Один из главных принципов выполнения разреза кожи - одинаковая глубина на всем его протяжении. Для достижения этой цели скальпель в начальной точке разреза устанавливают перпендикулярно плоскости кожи и вкалывают его наподобие копья на глубину планируемого разреза. Затем, наклонив инструмент примерно на 45-60°, продолжают разрез одним ровным и плавным движением до конечной точки, где скальпель снова приводят в вертикальное относительно кожи положение. Этот прием позволяет также добиться одинаковой длины раны на уровне всех рассекаемых слоев и максимально приблизить величину разреза кожи к объему операционной раны. При рассечении кожи скальпель всегда необходимо вести на себя, начиная с наиболее удаленной точки разреза. Иногда скальпель ведут от себя (например, при рассечении фасции по желобоватому зонду). Выполняя разрез кожи, необходимо следить, чтобы он был перпенди­кулярен ее плоскости. Линия разреза всегда должна быть хорошо видна хирургу. При сложных разрезах линию рассечения кожи целесообразно сначала наметить красителем.

6. Физические способы разъединения тканей

6.1.Метод плазменных потоков (плазменный скальпель)

Для разъединения тканей в этом случае используется плазменный по­ток, образующийся при пропускании через высокоскоростную струю инер­тного газа электрического тока большой силы. Рабочая часть «плазменного» скальпеля представляет собой металли­ческий цилиндр с заостренной частью и соплом.

Преимуществами метода плазменного потока являются: высокая скорость резания тканей за счет значительной мощности потока, выраженное анальгезирующее действие плазменного потока, стерилизация раны за счет ультрафиолетового излучения и выделе­ния атомарного кислорода (озона), достижение гемостатического эффекта при величине диаметра крове­носных сосудов не более 1,5мм (сосуды большего диаметра необхо­димо прошивать или лигировать), отсутствие повреждающего действия на глаза хирурга, возможность достижения эффекта «биологической сварки».

6.2 Криохирургический метод

Способ основан на возможности удаления патологического образова­ния после его быстрого локального замораживания криагентом либо в ре­жиме распыления, либо в контактном режиме.

Рабочей частью аппаратов для криохирургии являются быстро охлаж­даемые наконечники.

Криагентами служат жидкий азот, фреон, двуокись углерода в виде су­хого льда и т. д.

Локальное замораживание тканей является одним из основных мето­дов деструкции в стереотаксической нейрохирургии.

Криохирургический метод нашел применение в онкологии, проктологии (при удалении злокачественной опухоли прямой кишки), урологии и т. д.

6.3 Электрожирургический метод (электронож)

Разъединение тканей этим способом происходит за счет преобразова­ния электрической энергии в тепловую.Для рассечения тканей используют немодулированный электрический ток высокой частоты. Под действием тока высокой частоты непрерывное движение ионов в тканях приводит к выделению значительного количества тепла, вызывающее испарение клеточных элементов (переход жидкости в газ) с разрушением межклеточных связей (разъединением тканей). Воз­никновение «молнии» между электродом и тканями является основным критерием правильности выполнения электрохирургического резания. Рассечение тканей более эффективно, если электрод имеет острый край, обеспечивая максимальную плотность энергии.

6.4 Ультразвуковой способ разъединения тканей

(ультразвуковые режущие инструменты)

В ультразвуковой хирургии применяют инструменты (ножи, пилы, сверла), режущий край которых непрерывно колеблется с частотой 10 - 100 кГц и амплитудой 5-50 мкм. Для достижения этих параметров обычно используют магнитострикционное или пьезоэлектрическое явление. Высо­кочастотная вибрация обеспечивает разъединение тканей за счет механического разрушения межклеточных связей и развития кавитационного эффекта (образующееся в тканях за счет развития кавитации отрицательное давление приводит к закипанию внутри- и межклеточной жидкости при температуре 38 °С. Образую­щийся при этом пар разрушает оболочки клеток и, распространяясь по межклеточным пространствам, разделяет ткани).Применение ультразвукового ножа наиболее целесообразно при вы­делении и иссечении рубцов, удалении опухолей, вскрытии воспали­тельных очагов, позволяет выполнять своеоб­разное «мягкое» препарирование - расслоения тканей и отделение патологически измененных структур от нормальных.

Рассечение костей (стернотомию, ламинэктомию, клавикулотомию и др.) производят ультразвуковой пилой, на режущей кромке которой располагаются зубья с шагом и высотой 1мм.

6.5 Лазерный скальпель

Механизм действия лазерного луча на биологические ткани основан на тепловом воздействии на ограниченный участок тела энергии монохрома­тического когерентного светового пучка. В «облучаемом» месте температу­ра может подняться до 400 "С, обеспечивая мгновенное сгорание и испаре­ние патологически измененного участка. Тепловое воздействие на окружающие ткани распространяется на очень небольшое расстояние, так как диаметр сфокусированного пучка не превышает 0,01 мм. Под влияни­ем лазерного излучения происходит не только коагуляция белков живой ткани, но и «взрывное» ее разрушение при мгновенном переходе тканевой жидкости в газообразное состояние.

7. ПРАВИЛА ПОЛЬЗОВАНИЯ ХИРУРГИЧЕСКИМИ

ИНСТРУМЕНТАМИ

Все хирургические инструменты являются орудиями для выполнения определенных действий. Для этого они должны быть полностью управляемыми, т. е. представлять собой как бы продол­жение руки хирурга. Это достигается только при правильном положении инструмента в руке. Безусловно, «управляемость» большинства типовых хирургических инструментов обеспечивается соблюдением «правила трех пальцев». Оно заключается в следующем. Инструмент удерживают I, II и III пальцами кисти: I и III пальцами удерживают, сближают и разводят бранши (при наличии колец в рукоятке инструмента пальцы вводят в них); II палец является направляющим, его располагают поверх инструмента, и направляют инструмент к нужному объекту, в необходимую сторону (Рис.27). При этом, как было сказано, хирург должен видеть свою ладонь.

К пинцету также относится «правило трех пальцев», которыми держат его, как писчее перо (Рис.28). Сила сжатия пинцета пальцами должна быть минимально необходимой, но не чрезмерной, так как мягкие ткани легко раздавить, плотные прорезать, а твердые - раскрошить.

Рис.30 Положение иглы в иглодержателе

Иглу захватывают иглодержателем, как правило, на границе средней и наружной третей ее длины (Рис.31). В зависимости от направ­ления прокола сшиваемых тканей иглу фикси­руют в иглодержателе острием к себе или от себя либо влево или вправо.

При наложении швов следует соразмерять толщину нити и иглы. Нить должна быть введена во вторую прорезь (Рис.29), что обеспечивает достаточную прочность ее фиксации в игле. Исключением являются толстые нити, которые оставляют в первой прорези ушка иглы.

При прошивании ткани делают ротацион­ные движения предплечьем в направлении острия иглы (Рис.30). При этом следует заранее нацелить иглу, определив место как ее вкола, так и выкола. Для обеспечения выкола иглы в намеченной точке допустимо осторожное насаживание ткани на иглу с помощью разомкнутого пинцета, плотно прижатого ребрами браншей по обе стороны от намеченного места выкола иглы. Такой прием целесообразен при прошивании очень плотных тканей. Если при выколе показался только конец иглы, то захватывать его иглодержателем нельзя. Надо перехватить иглу ближе к ушку и продвинуть дальше. Извлекаемую иглу не следует брать пинцетом, а надо стремиться сразу же захватывать ее иглодержателем. Для этого при наложении шва «на себя» надо предварительно произвести пронацию предплечья, находящегося в момент выкола иглы в положении супинации. При наложении шва «от себя» в момент выкола предплечье находится в положении пронации и, извлекая иглу, его надо предварительно супинировать. Если не изменять положения предплечья при извлечении иглы, то это придется делать, ротируя плечо. Прошивание тканей надо осуществлять такими пронационными и супинационными движениями предплечья при неподвижной кисти, фиксирующей иглодержа­тель.

8. ШОВНЫЙ МАТЕРИАЛ

Существующие в настоящее время шовные материалы классифицируются по нескольким признакам.

По строениюразличают следующие виды нитей.

1. Мононить (часто неправильно называется устаревшим термином «монофиламентная нить») представляет собой единое волокно с гладкой поверхностью. К этому виду нитей относятся такие широко используемые материалы, как пролен, этилон, дермалон, максон, нейлон, суржилен, суржипро, мирален, дафилон, корален (флексамид), максилен, стальная проволока и др. (Рис.31, а)

2. Комплексная нить состоит из множества волокон (зачастую хирурги на­зывают комплексную нить полифиламентной, что не рекомендуется современными стандартами). В зависимости от способа соединения этих волокон выделяются три вида комплексных нитей (Рис.31, б, в, г).

I. Крученая -волокна нити скручены по оси, например, лен, крученый шелк.

2. Плетеная - волокна сплетены подобно канату, например, лавсан, этибонд, мерсилеи, мерсилк, нуролон, дексон II и др.

3. Нить с покрытием - плетеная нить, пропитанная и (или) покрытая полимерными материалами, напри­мер, викрил, полисорб, суржидак, тикрон, бралон, супрамид, фторэкс, фторлин.

Рис.31 Виды нитей: мононить (а), комплексная крученая (б), комплексная плетеная (в), комплексная с полимерным покрытием (г).

По способности к рассасыванию (биодеструкции)в тканях организма выделяются три вида шовных материалов:

· Рассасывающиеся (абсорбирующиеся) - кетгут (простой, хромированный, с ускоренным сроком рассасыва­ния), материалы на основе полигликолидов (викрил, поли­сорб, дексон, максон), материалы на осно­ве целлюлозы (окцелон, кацелон, римин), на основе полиглекапрона 25 (монокрил), полидиоксанон, полиуретан, сухожильные нити.