За допомогою мікроскопа було встановлено, наскільки травматичні розрізи та всі основні етапи операцій звичайного типу. Застосування мікроскопа відкрило також багато нових можливостей для максимального щадіння тканин, призвело до зміни ряду очних інструментів та створення нових видів. Для проведення рогівкових і склеральних розрізів застосовують скарифікатори (овальний і у вигляді хокейної ключки), катарактальний та списоподібні ножі, гоніот, ніж Сато, трабекулотоми різних конструкцій, ножі-розшаровувачі. Маючи на меті проведення мінімально травматичних розрізів ока, L. Pericic і співавт. (1973) запропонували спеціальний вібраційний мікрохірургічний ніж. Для розтину рубцевих зрощень рогівки з райдужкою С. Н. Федоров (1974) рекомендує голчастий ніж. З метою розсічення шварт у склоподібному тілі застосовують ніж-сікач Цибіса, в якому рухоме лише лезо. Натисканням рукоятки цього ножа розсікають тяж, захоплений нерухомим гачком інструмента.

Найбільш точні та найменш травматичні розрізи тканин ока, на думку багатьох хірургів, можна виробляти осколками лез для гоління [Нурмамедов Н. Н., Хакієв P. X., 1971; Чернова Н. А., 1973; Колесніченка Ю. Ст, 1976; Chowdhu-ry А. М., 1973]. Наш досвід підтверджує цю думку. Опір тканин при розрізах лезом для гоління значно менше, ніж при користуванні ножами, тому при переході на їх використання доцільне попереднє тренування на очах тварин. Л. Ф. Лінник (1967) запропонував для фіксації уламків лез спеціальну рукоятку-тримач, А. І. Курсиков (1967) – ніж-скарифікатор. Іноземні фірми випускають готові уламки лез для гоління зі спеціальної сталі найбільш доцільної форми [Краснов М. М., 1973]. Спочатку ми користувалися лезоутримувачем Кастров'єхо - єдиним доступним інструментомцього типу, оскільки він входить у вітчизняний набір для мікрохірургії очей. Переконавшись у тому, що він має порівняно великі габарити, масу і що працювати з ним важко, ми [Смєловський А. С., 1976] сконструювали такий інструмент на основі трепана Елліота діаметром 2 мм, ріжучий кінець якого сточений. З нержавіючої сталівиготовлений стрижень завдовжки 27 мм, діаметром близько 2 мм. Один кінець стрижня є розрізною двопелюстковою цангою (довжина 10 мм, діаметр 3 мм), що має вигляд конуса. Стрижень вставляють у трепан, на різьблення іншого кінця стрижня нагвинчують гайку. Уламок леза для гоління поміщають між пелюстками цанги і затискають поворотом гайки (рис. 7,а, 8,а).

Мал. 7. Лезотримач (а) та синусектотом (б) власної конструкціїу робочому стані.


Мал. 8. Лезотримач (а) та синусектотом (б) у розібраному вигляді.

Інший інструмент подібного типу, названий синусектомом, сконструйований нами для одномоментного швидкого і точного висічення частини зони венозного синуса склери (шоломова каналу) в ході антиглаукоматозної операції - дозованої синусектомії [Смєловський А. С., 1975]. Практика виконання цієї операції у перші роки переконала нас у цьому, що висічення зони синуса в різко витонченої корнеосклеральной області іншими інструментами важка і травматична.

Запропонований нами синусектот складається з виточеного з нержавіючої сталі циліндра довжиною 70 мм і діаметром 4 мм, а також стрижня довжиною 90 мм і діаметром 4 мм з потовщенням робочого кінця до 5 мм. Останній є трипелюстковою цангою довжиною 11 мм. На іншому кінці стрижня виконано різьблення. Стрижень вставляється в трепан, на різьблення загвинчується гайка. Товщина середньої пелюстки цанги 1 мм. Уламки леза для гоління вставляються на однаковому рівні між крайніми пелюстками цанги. Леза фіксуються загвинчуванням на різьблення гайки (рис. 7,6, 8,6). Застосування обох інструментів більш ніж при 1500 мікрохірургічних операціях показало, що вони мініатюрніші та зручніші в роботі, ніж лезоутримувач Кастров'єхо, оскільки значно менше і в кілька разів легше останнього.

У останнім часомв офтальмомікрохірургії стали використовувати ножі алмазні та ножі роторного типу, які майже не чинять тиску на тканину, що розсікається. Для покращення ріжучої здатності леза ножів запропоновано наносити на нього ультразвукові коливання [Краснов М. М., 1973; Корольов Р. Ст, 1974; Кодзов М. Би., 1983]. Рекомендовано низку інших ріжучих інструментів, які неможливо згадати у монографії невеликого обсягу. Для зменшення кількості відблисків, світлових рефлексів у полі зору мікроскопа, поверхня багатьох інструментів спеціально робиться матовою. тонким шаромокису титану.

При мікрохірургічних операціях важливим є ретельний гемостаз. Для прицільного припікання дрібних судин та надання мінімальної осередкової дії на навколишні тканини ока ми запропонували дві моделі мікрокаутерів [Смєловський А. С., 1976]. Один мікрокаутер із живленням від електромережі сконструйований нами спільно з В. Н. Виходцевим (рис. 9). Інструмент складається з блоку живлення та власне каутера. Останній має невеликі габарити: загальна довжина 135 мм діаметр каутера 20 мм діаметр платинової нитки 02 мм довжина цієї дугоподібно вигнутої нитки 3 мм. Загальна маса каутера без блоку живлення 73 р. Каутер є розбірним металевим утримувачем, в якому встановлена ​​платинова нитка розжарення. Ня корпусі тримача є кнопка включення струму та штекерне гніздо для підключення до блока живлення. Останній є панель, закриту металевим кожухом, у верхній частині якого розташований тумблер включення в електромережу (напруга 220 В) і амперметр постійного струму. Збоку є ручка регулювання сили струму. Оптимальною для каутеризації дрібних судин ока є сила струму 1А.

За кордоном випускаються каутери з живленням від батарей, розташованих у ручці інструменту [Краснов М. М., 1980]. Сконструйований нами мікрокаутер такого типу зручний своєю автономністю, малими габаритами, можливістю використання у будь-яких умовах (без електромережі). Основними вузлами другої моделі каутера є корпус та насадка (рис. 10). У склянку корпусу поміщені для живлення дві мініатюрні батарейки («Елемент 316»), Насадка каутера розбірна і складається з контактної склянки (жесть), контактного кільця (мідь), що забезпечує через струмоносій тримача з'єднання зі змінною накальною ниткою (ніхром) діаметром 0 мм. Контактна склянка щільно насаджується на корпус. Тримач складається із двох губок, через які здійснюється електричне з'єднаннянитки розжарення з внутрішнім контактом і через кільце з контактною склянкою. Електричний ланцюг каутера складається з накальної нитки, губ тримача, внутрішнього контакту, двох батарейок, кільця, пружинного контакту скляної циліндричної. Електричний ланцюг замикається шляхом притискання пружинного контакту до циліндричної склянки. Габарити каутера: довжина 170 мм, діаметр 15 мм, маса 68 г, довжина накальної нитки 6 мм. Успішне застосування обох моделей мікрокаутерів при 500 екстракціях катаракти дозволяє рекомендувати їх для використання в очній мікрохірургії.

Для офтальмомікрохірургії важливими є пінцети з точковою фіксацією високої якості. Вони виготовляються із спеціальних, сплавів, мають висока якістьоздоблення, а деякі – алмазне покриття. При винятковій тонкощі робочих частин ці пінцети дозволяють захоплювати тканину з необхідною щільністю. Здобув визнання особливий принцип захоплення тканин ока - принцип Хоскіна (рис. 11). На цьому принципі сконструйовано різноманітні пінцети (рис. 12). У вітчизняному наборі інструментів для мікрооперацій є досконалі пінцети для виконання мікрохірургічних втручань, у тому числі пінцети для зав'язування тонких швів при мікроопераціях.

Найбільші досягнення отримані у галузі мікрохірургічного зашивання ран. Неоціненне значення мають спеціальні голки та голкоутримувачі. Розробка очних голок нового типу призвела до своєрідного перевороту в офтальмохірургії. Мікроголки виготовляються з високоякісних сталей та мають особливу будову. Їх передня частина, що розширюється, до переходу в тіло голки і бічні граніє ріжучими. Тіло голки має форму, що оберігає від прорізання, а вушко голки замкнене і має борозенки для нитки, тому задній кінець голки не розриває місце вкола. Використовуються також атравматичні голки. Застосування тригранних голок мало доцільно, оскільки вони схильні прорізування через тканини. Найбільш раціональною довжиною голки Н. Harms та G. Mackesen (1966) вважають 6 – 7 мм, а голки тільки для кератопластики – 4-5 мм. J. Barraquer та співавт. (1964) воліють голки завдовжки 5-7 мм. М. М. Краснов (1969, 1980), В. В. Шмельова (1981), W. Funder (1972) для зашивання ран рогівки та склери використовують голки завдовжки 4-5 мм, для інших тканин – 7-9 мм.

Є також голки з двогострими кінцями та отвором для шва в центрі голки [Гундорова Р. А. та ін., 1983] або типу «шпатула» [Каспаров А. А., 1976]. Широко застосовуються тонкі атравматичні голки без вушка з впаяним у них шовним матеріалом. Ми вважаємо за краще в хірургії катаракти саме такі атравматичні голки з шовком Барракера. При необхідності кривизну голки в ході операції міняємо, згинаючи її пінцетом. Знаходять застосування голки довжиною 2 мм, впаяні в обидва кінці нейлонового волокна, а також дуже тонкі нитки (10 мкм) без голки, з металізованим кінцем замість голки. Випускаються і звані металізовані нитки, кінчик яких покривається металом [Кирпатовский І., Смирнова Еге., 1977]. Найбільш універсальні мікроголки з вигином 3/g кола [Горбань А. І., Джаліашвілі О. А., 1982]. У мікрохірургії катаракт і глаукоми ми використовуємо мікроголки завдовжки 5-10 мм, але найзручнішою вважаємо довжину 5-7 мм, а для кератопластики - 4-5 мм. Для таких голок застосовуємо голкотримачі Барракера та Кастров'єхо, які входять до вітчизняного мікрохірургічний набір. Останнім часом використовуємо голкотримач ще вищої якості, що випускається фірмою Hans Geuder (ФРН) (рис. 13). Запропоновано мікроголкотримач, бранші якого наводяться в рух стисненим повітрямабо гідравлічним механізмом [Кірпатовський І., Смирнова Е., 1977].

Для розрізів тканин ока широко застосовуються ножиці. Так, для розтину бульбарної кон'юнктиви при екстракції катаракти можна користуватися звичайними ножицями з вигнутими по площині лезами. Розширення розрізу капсули очного яблука доцільно проводити спеціальними, з вигинами по ребру, мікрохірургічними пружинними ножицями (лівими та правими). Для іридектомії та іридотомії призначені шарнірні ножиці-пінцет для райдужної оболонки. При сфінктеротомії також використовуються спеціальні ножиці. При делікатних розрізах капсули ока знаходять застосування витончені та зручні пружинні ножиці Ваннаса. Цими ножицями ми іноді доповнюємо розріз капсули ока при кріоекстракції, висікаємо диск рогівки реципієнта при пошаровій кератопластикі, виробляємо остаточне висічення венозного синуса склери. При інтравітреальних операціях застосовують застосування ножиці з цанговим управлінням [Гундорова Р. А., 1973; Волков Ст Ст, Горбань А. І., 1975]. Н. М. Katzin та співавт. (1978) використовують багатоцільову систему для мікрохірургії очей, в яку входять різні прилади. Кожен із таких приладів застосовують із певною метою. Наприклад, гідровібраційний пристрій складається з автоматизованого програмованого блоку, призначеного для контролю за подачею розчину в око і аспірацією, ріжучою частиною наконечника для внутрішньоочних операцій.

Мал. 9. Мікрокаутер з живленням від електромережі конструкції А. С. Смеловського та В. Н. Виходцева.


Мал. 10. Мікрокаутер із живленням від батарей конструкції А. С. Смеловського,

Мал. 11. Робоча частина мікропінцету Хоскіна.


Мал. 12. Пінцети Хоскіна, що застосовуються у очній мікрохірургії.


Мал. 13. Мікрохірургічний голкоутримувач фірми «Н. Geuder» (ФРН).

У 50-60-х роках XX ст. виник новий напрямок у хірургії - мікрохірургія. І в цей час мікрохірургічна техніка знайшла застосування при пластичних операціях на маткових трубах. Використання мікрохірургічної техніки передбачає підвищення точності, атравматичності, анатомічності, повноцінність гемостазу, зниження тканинної реакції на операційну травму, що загалом підвищує ефективність та знижує частоту ускладнень операційних втручань.
При виконанні мікрохірургічних операційважливе дотримання наступних правил: ретельний гемостаз, зволоження тканин фізіологічним розчином натрію хлориду або декстранів, мінімізація операційної травми, подальша профілактика спайкового процесу (створення штучного асциту введенням в черевну порожнину декстранів та застосуванням фізіопроцедур) і визначення місця в (введення метиленового синього або індигокарміну через матку за допомогою катетера, лапароскопії в післяопераційному періоді за показаннями).
Мікрохірургічні операції проводяться з використанням мікроскопа, лупи, мікроінструментарію, атравматичних голок та тонкого ареактивного шовного матеріалу.
Операційний мікроскоп (фірм «Карл Цейс», «Ортон» та ін.) побудований за стереоскопічним принципом з розміщенням візуальної та освітлювальної систем у його основній частині – оптичній головці. Остання встановлюється у зручне для хірурга становище за допомогою кронштейнів. Мікроскоп забезпечує змінне збільшення у 6-40 разів із відповідним зменшенням поля зору від 45 до 7,2 мм за діаметром.
Операційні луавочки, як оптичний прилад, забезпечують збільшення в 2-7 разів, мають перед мікроскопом переваги через свою портативність, легкість і зручність носіння, що істотно полегшує маніпуляції. Але при цьому підвищується навантаження через напругу м'язів шиї, голови та плечового поясахірурга, а зазначене збільшення буває недостатнім до виконання точних маніпуляцій. При освітленні об'єкта дії краще використовувати волоконні світловоди, що дають холодне світло.
У процесі операційного втручання може здійснюватися фото-, кіно- або відеозйомка, що краще здійснювати за допомогою спеціального адаптера, що не перешкоджає хірургу виконувати свою роботу.
Мікрохірургічні інструментизовні схожі на інструменти, що використовуються для так званої прецензійної (точної) роботи у виробництві ювелірних виробів, годинної та радіоелектронної промисловості. Вони мають тонкі робочі поверхні і дозволяють ніжно та точно захоплювати дрібні деталівидимі під мікроскопом. Замки та пружини цих інструментів виготовляються так, щоб при роботі з ними не доводилося докладати великих зусиль.
Мікрохірургічні інструменти поділяються на ті ж групи, що і загальнохірургічні: ріжучі (скальпелі, ножиці), для з'єднання тканин (голкоутримувачі), допоміжні (пінцети для утримування тканин, зав'язування ниток, електрокоагуляційні та ін.). Основними їх якостями є ніжність та прецизійність (точність). Зберігаються інструменти у спеціальних упаковках.

Операційний мікроскоп -оптичний медичний прилад, призначений для операцій під збільшенням (Рис.40). Застосовується при мікрохірургічних втручаннях в отоларингології, офтальмології, нейрохірургії та інших хірургічних спеціальностях.

Застосовувані в мікрохірургії інструменти мають тонкі робочі поверхні і дозволяють ніжно і точно захоплювати дрібні деталі, видимі під мікроскопом. Замки та пружини цих інструментів виготовляються так, щоб під час роботи

ене потрібно докладати великих зусиль. Мікрохірургічні інструменти можна розділити ті ж групи, як і загальний хірургічний інструментарій.

Ріжучі інструменти представлені скальпелями та ножицями. Для розтину просвіту порожнистого органу (судин) застосовуються спеціальні скальпелі. Ці інструменти виконуються у вигляді списа та бувають різних розмірів.

Н
ожницыдля мікрохірургії виготовляються з браншами без кілець, зазвичай, як пружин, що полегшує управління ними.(Рис.43).

Голкотримач (рис. 41) для мікрохірургічних голок та ниток є дуже важливим у мікрохірургії. До нього пред'являються такі вимоги: легкість зусиль, що додаються, плавність, гладкість, точність рухів бранш, міцність утримання голки. Рухи під час накладання швів під час виконання микрососудистого анастомозу повинні здійснюватися без відриву очей від мікроскопа, т. е. лише рухами кінчиків пальців. В даний час відомі голкотримачі Барраке, О"Браєна та ін.

Під час мікрохірургічної операції застосовуються також спеціально створені утримуючі та допоміжні мікрохірургічні інструменти. Пінцети (рис.42) , застосовувані в мікрохірургії, поділяються на вживані для препаровування тканин та зав'язування ниток під мікроскопом. Пінцети для препарування тканин мають спеціальну накладку і можуть утримувати навіть найтоншу нитку. Для роботи в глибоких порожнинах застосовуються подовжені пінцети з вигнутими ручками.

XII. Апаратура та інструменти для ендоскопічних операцій.

Ендоскопічна операція(Від грец. endo- всередині тагрец. skopeo- дивитися, розглядати) -хірургічна операція, що виконується за допомогою ендоскопічних апаратів та інструментів через прокол стінки тіла: грудної клітки – тора-коскопічна операція (від грец. thorax- груди);черевної стінки - лапароскопічна операція (від грец. lapara- пах, бік,piживіт);капсули суглоба – артроскопічна операція (від грец. arthron- Суглоб).

Переваги ендохірургії:

1. Мала травматичність, що проявляється у вигляді зниження післяопераційних болів, швидкого (1-2 доби) відновлення фізіологічних функцій.

2. Короткий госпітальний період: багато операцій виконуються амбулаторно, або вони вимагають лише 2-3-денного перебування у хірургічному стаціонарі.

3. Зниження терміну втрати працездатності у 2-5 разів.

4. Косметичний ефект: сліди від 5-10 мм проколів незрівнянні з рубцями, що залишаються після традиційних операцій, що особливо важливо косметично.

5. Зниження частоти та тяжкості ускладнень – ранової інфекції, післяопераційного парезу кишечника, спайкоутворення, евентрації та формування гриж.

6. Економічна ефективність: незважаючи на те, що вартість ендохірургічного інструментарію дуже висока, лікування виявляється більш рентабельним за рахунок економії медикаментів, зменшення тривалості госпітального періоду та термінів реабілітації пацієнта.

Комплект ендохірургічного обладнання включає (1) ендовідеосистему та (2) набір спеціальних хірургічних апаратів та інструментів.

Ендовідеосистема(Рис.44) складається з телекамери, телемонітора, відеомагнітофона та блоку обробки сигналів. Вона призначена для формування сигналів кольорового зображення з медичних ендоскопів та відеозапису ендохірургічного втручання. У набір входять також апарат для подачі газу (інсуффлятор) та апарат для відсмоктування вмісту внутрішньої порожнини і промивання її стерильними розчинами (аквапуратор). Детальний опис пристрою даних апаратів, підготовки їх до експлуатації та техніки роботи з ними викладено у відповідних інструкціях фірми-виробника.

Рис.44. Комплект ендохірургічних приладів (ендохірургічний комплекс): 1 – відеомонітор; 2 – відеомагнітофон; 3-відеокамера, поєднана з освітлювачем; 4 – інсуффлятор; 5 - аспіратор-іригатор; 6 – електрохірургічний генератор; 7 - трансформатор

Набір спеціальних ендохірургічних інструментів.

Голка Вереша(Мал.45) призначена для проколювання очеревини та початкової подачі газової суміші в обсязі 2,0-3,0 л при лапароскопічних операціях (рис.47).

Рис.45. Голка Вереша

Троакар -хірургічний інструмент (Рис.46), призначений для проколу черевної (грудної та ін) стінки з метою введення в неї ендохірургічних інструментів та газу (рис.48).

Розрізняють троакари клапанні та плунжерні діаметром 5 і 10мм, що комплектуються пірамідальним та конусоподібним стилетами. 10-мм троакар складається із стилета-цвяха з робочим кінцем конусоподібної або пірамідальної форми, а також власне троакара.

Рис.46. Клапанний троакар для ендоскопічних операцій

Рис.47. Техніка введення голки Вереша в порожнину очеревини

Рис.43. Техніка введення троакара

Лапароскоп(Мал.49) призначений для огляду черевної та грудної порожнин та передачі через відеокамеру на монітор кольорового зображення процесу проведення операції. Лапароскоп має торцеву оптику, світло до нього подається через гнучкий волоконно-оптичний кабель (світловод). Апарат нерозбірний.

Рис.49. Лапароскоп

Рис.50.Ендохірургічні ножиці

Ендохірургічні ножиці(Мал.50) призначені для роз'єднання тканин під час роботи з троакаром діаметром 5мм.

Рис.51. Ендохірургічний затискач

Тканинний ендохірургічний затискач(Мал.51) призначений для захоплення тканин під час операції; відрізняється формою губок, працює з троакаром діаметром 5 мм і має механізм фіксації губок (кремальєрою).

Офтальмологія працює з точним, тонким та досконалим оптичним пристроєм – людським оком. У наші дні мікрохірургічні втручання проводяться з використанням високоточної техніки, оптики, високотехнологічних матеріалів, а також використовуються мініатюрні. спеціалізовані інструменти. Тому до мікрохірургічних інструментів для офтальмології пред'являються особливі вимоги щодо точних маніпуляцій, оскільки лікар оперує пацієнта, спостерігаючи за полем операції з допомогою офтальмологічного мікроскопа.

Саме тому кожен мікрохірургічний інструмент для офтальмологіїповинен відповідати особливим вимогамта відповідати високим стандартам якості виготовлення. Це стосується не тільки основного критерію - точності і довговічності, мати малу вагу, але також бути ергономічним і мати антимагнітні властивості. Для досягнення цих цілей мікрохірургічні інструменти виготовляються з титану, який ідеально підходить для виробництва офтальмологічного мікрохірургічного інструменту.

Використання титанового сплаву у виробництві мікроінструментів забезпечує хірургу-офтальмологу максимальну зручність під час операції, дозволяючи залишатися зосередженим виключно на вирішенні проблеми пацієнта, не відволікаючись від напруги в кистях рук. Таким чином, висока якість використовуваних інструментів безпосередньо допомагає лікарю під час проведення операції залишатися максимально сконцентрованим на маніпуляціях і досягненні позитивного результату.

На нашому сайті ви можете знайти необхідні мікрохірургічні інструменти для офтальмології будь-якого призначення та замовити необхідний інструментарій. Всі інструменти відрізняються надійністю, міцністю і дозволяють успішно проводити необхідні маніпуляції при мікрохірургії ока. Інструменти дозволяють діяти хірургу вкрай вибірково та точно, знижуючи ризик випадкового пошкодження сусідніх тканин.

Виберіть свої інструменти для мікрохірургії ока, завантаживши повний список у файлі .

Ви можете придбати офтальмологічні інструменти з доставкою по Україні в інтернет-магазині Maximed(Максима Мед). Залишіть заявку на сайті або зв'яжіться з нами електронною поштою: . Ми надаємо гарантію на весь асортимент, пропонуємо знижки та оптові ціни.

Мікрохірургічні інструменти(Рис. 83, 84, 85, 86, 87, 88).

До них відносяться:

■ операційний мікроскоп;

■ мікрохірургічний інструментарій.

Мікрохірургічні інструменти зовні схожі на інструменти, що застосовуються для точної роботиу виробництві ювелірних виробів, у годинниковій та радіоелектронній промисловості. Вони мають тонкі робочі поверхні і дозволяють ніжно і точно захоплювати дрібні деталі, видимі під мікроскопом. Замки та пружини цих інструментів виготовляються так, щоб при роботі не потрібно докладати великих зусиль. Мікрохірургічні інструменти можна розділити ті ж групи, як і загальний хірургічний інструментарій.

Мал. 83. Ріжучі інструменти, що застосовуються у мікрохірургії:

а – частина леза безпечної бритви; б -списоподібні скальпелі

Мал. 84. Мікрохірургічні ножиці:

а - загальний вигляд; б - положення в руці під час роботи

Мал. 85. Мікрохірургічні пінцети:

а - для препарування тканин: 1-хірургічний; 2 - анатомічний; б - подовжений пінцет байонетного типу Ясаргіла для роботи в глибоких порожнинах

Мал. 86. Мікрохірургічні пінцети для зав'язування ниток мікрошвів

Мал. 87. Електрокоагуляційні пінцети

Мал. 88. Мікрохірургічні інструменти для накладання кліпс:

а - кліптримач прямий; 6- вигнутий