Пластическая хирургия - это одно из самых сложных направлений в медицине. Работу докторов этой специальности часто называют ювелирной, тонкой, так как манипуляции с кожей, нервами и сосудами требуют высокого профессионализма, объёмных знаний и достаточного опыта врача. Но не менее важную роль для успеха пластических операций играет правильный подбор хирургических инструментов. Добиться максимального эффекта от самых сложных оперативных вмешательств дают возможность индивидуально подобранные микрохирургические инструменты..

Особенности применения различных микрохирургических инструментов

Микрохирургия подразумевает проведение оперативных вмешательств под специальным микроскопом, а это значит, что к микрохирургическим инструментам предъявляются определенные требования. Их конструкция, форма и размер должны позволять хирургу легко ими манипулировать в условиях ограниченного операционного поля. Микрохирургические инструменты изготавливаются преимущественно из титана или нержавеющей стали, и имеют матовые цвет, за счет чего удается избежать световых бликов на их поверхности и облегчить нагрузку на глаза оперирующего хирурга. Все микрохирургические инструменты можно разделить на несколько основных групп, в соответствии с тем, на каких этапах оперативного вмешательства они применяются.

Микрохирургические инструменты:

• микрохирургические инструменты, необходимые для разъединения тканей;
• микрохирургические инструменты, необходимые для фиксации тканей;
• особенности применения разных видов микрососудистых зажимов.

Микрохирургические инструменты, необходимые для разъединения тканей

Среди микрохирургических инструментов, необходимых для разъединения тканей широко применяются микроножницы, которые обеспечивают препаровку и разъединение тончайших анатомических образований.

Существует четыре основных вида микроножниц:

• микрохирургические сосудистые ножницы тупоконечные изогнутые и прямые - дают возможность безопасно рассечь тонкие окружающие структуры и разрезать относительно плотные ткани;
• микрососудистые остроконечные изогнутые и прямые ножницы - кроме резания, позволяют проводить сепаровку тканей;
• ножницы с выемкой - применяются для пересечения стволов нервов, позволяют добиться ровного среза, без повреждения фасцикулов;
• пилообразные ножницы - имеют зубчики, с помощью которых удается предотвратить выскальзывание тканей и сосудов.

Микрохирургические инструменты, необходимые для фиксации тканей

Наиболее распространенными микрохирургическими инструментами для фиксации тканей являются крючки и пинцеты.

Микропинцеты используются для захвата тканей и шовных материалов. Существует несколько видов микрохирургических пинцетов:

• хирургические пинцеты - имеют на своих концах зубчики;
• анатомические пинцеты - имеют на рабочей поверхности поперечные микронасечки, что необходимо для препаровки тканей и выделения нервов и сосудов;
• пинцеты с гладкими рабочими поверхностями - необходимы для завязывания микронитей, так как дают возможность прочно их удерживать.

Одним из обязательных требований ко всем видам микропинцетов является точное совпадение их рабочих концов в сомкнутом состоянии.

Особенности применения разных видов микрососудистых зажимов

Микрососудистых зажимов существует огромное количество. Для маркировки сосудов и остановки кровотечения используются одиночные клипсы, апроксиматоры или двойные сосудистые зажимы используют при наложении сосудистых анастомозов. Все клипсы накладываются на сосуды под операционным микроскопом с высокой осторожностью, так как главным недостатком их применения является опасность механического повреждения интимы сосудов, что в результате может привести к тромбозу в зоне анастомозов. Важно использовать микрозажимы с минимальной и соответствующей калибру сосудов силой сдавления губок, что крайне важно для предупреждения механического повреждения стенок сосудов.

Операционный микроскоп - оптический медицин­ский прибор, предназначенный для производства операций под увеличением (Рис.40). Применяется при микрохирургических вмеша­тельствах в отоларингологии, офтальмологии, нейрохирургии и дру­гих хирургических специальностях.

Применяемые в микрохирургии инструменты име­ют тонкие рабочие поверхности и позволяют нежно и точно захватывать весьма мелкие детали, видимые под микроско­пом. Замки и пружины этих инструментов изготавливаются так, чтобы при работе

ене требовалось прилагать больших уси­лий. Микрохирургические инструменты можно разделить на те же группы, что и общий хирургический инструментарий.

Режущие инструменты представлены скаль­пелями и ножницами. Для вскрытия просвета полого органа (сосуда) применяются специальные скальпели. Эти инструменты выпол­няются в виде копья и бывают разных размеров.

Н
ожницыдля микрохирургии изготавливаются с браншами без колец, обычно, в виде пружин, что облегчает управление ими.(Рис.43).

Иглодержатель (рис. 41) для микрохирургических игл и нитей является очень важным в микрохирургии. К нему предъявляются следую­щие требования: легкость при­лагаемых усилий, плавность, гладкость, точность движений бранш, прочность удержания иглы. Движения при наложе­нии швов во время выполнения микрососудистого анастомоза должны осуществляться без отрыва глаз от микроскопа, т. е. только движениями кончиков пальцев. В настоящее время из­вестны иглодержатели Барраке, О"Брайена и др.

Во время микрохирургичес­кой операции применяются так­же специально созданные удер­живающие и вспомогательные микрохирургические инстру­менты. Пинцеты (рис.42), применяе­мые в микрохирургии, разде­ляются на употребляемые для препаровки тканей и завязывания нитей под микроскопом. Пинцеты для препаровки тка­ней имеют специальную на­кладку и могут удерживать даже самую тонкую нить. Для работы в глубоких полостях применяются удлиненные пин­цеты с изогнутыми рукоятками.

XII. Аппаратура и инструменты для эндоскопических операций.

Эндоскопическая операция (от греч. endo - внутри и греч. skopeo - смотреть, рассматривать) - хирургическая опера­ция, выполняемая с помощью эндоскопических аппаратов и ин­струментов через прокол стенки тела: грудной клетки - тора-коскопическая операция (от греч thorax - грудь); брюшной стенки - лапароскопическая операция (от греч lapara - пах, бок, pi живот); капсулы сустава - артроскопическая операция (от греч. arthron - сустав).

Преимущества эндохирургии:

1. Малая травматичность, что проявляется в виде сниже­ния послеоперационных болей, быстрого (1-2 суток) восста­новления физиологических функций.

2. Короткий госпитальный период: многие операции вы­полняются амбулаторно, либо они требуют лишь 2-3-дневно­го пребывания в хирургическом стационаре.

3. Снижение срока утраты трудоспособности в 2-5 раз.

4. Косметический эффект: следы от 5-10 мм проколов несравнимы с рубцами, остающимися после традиционных операций, что особенно важно косметически.

5. Снижение частоты и тяжести осложнений - раневой инфекции, послеоперационного пареза кишечника, спайкообразования, эвентрации и формирования грыж.

6. Экономическая эффективность: несмотря на то, что стоимость эндохирургического инструментария очень высока, лечение оказывается более рентабельным за счет экономии медикаментов, уменьшения длительности госпитального пе­риода и сроков реабилитации пациента.

Комплект эндохирургического оборудования включает (1) эндовидеосистему и (2) набор специ­альных хирургических аппаратов и инструментов.

Эндовидеосистема (рис.44) состоит из телекамеры, телемони­тора, видеомагнитофона и блока обработки сигналов. Она предназ­начена для формирования сигна­лов цветного изображения с ме­дицинских эндоскопов и видеоза­писи эндохирургического вмеша­тельства. В набор входят также аппарат для подачи газа (инсуффлятор) и аппарат для отсасыва­ния содержимого из внутренней полости и промывания ее стериль­ными растворами (аквапуратор). Подробное описание устрой­ства данных аппаратов, подготов­ки их к эксплуатации и техники работы с ними изложено в соот­ветствующих инструкциях фир­мы-изготовителя.

Рис.44. Комплект эндохирургических приборов (эндохирургический комплекс): 1 - ви­деомонитор; 2 - видеомагни­тофон; 3-видеокамера, со­вмещенная с осветителем; 4 - инсуффлятор; 5 - аспиратор-ирригатор; 6 - электрохирур­гический генератор; 7 - транс­форматор

Набор специ­альных эндохирургических инструментов.

Игла Вереша (Рис.45) предназначена для прокалыва­ния брюшины и первоначальной подачи газовой смеси в объе­ме 2,0-3,0 л при лапароскопических операциях (рис.47).

Рис.45. Игла Вереша

Троакар - хирургический инструмент (Рис.46), предназ­наченный для прокола брюшной (грудной и др.) стенки с це­лью введения в нее эндохирургических инструментов и газа (рис.48).

Различают троакары клапанные и плунжерные диаметром 5 и 10мм, комплектуемые пирамидальным и конусовидным стилетами. 10-мм троакар состоит из стилета-гвоздя с рабочим концом конусовидной или пирамидальной формы, а также соб­ственно троакара.

Рис.46. Клапанный троакар для эндоскопических операций

Рис.47. Техника введения иглы Вереша в полость брюшины

Рис.43. Техника введения троакара

Лапароскоп (Рис.49) предназначен для осмотра брюш­ной и грудной полостей и передачи через видеокамеру на мо­нитор цветного изображения процесса проведения операции. Лапароскоп имеет торцевую оптику, свет к нему подается че­рез гибкий волоконно-оптический кабель (световод). Аппарат неразборный.

Рис.49. Лапароскоп

Рис.50.Эндохирургические ножницы

Эндохирургические ножницы (Рис.50) предназначены для разъединения тканей при работе с троакаром диаметром 5мм.

Рис.51. Эндохирургический зажим

Тканевый эндохирургический зажим (Рис.51) предназначен для захватывания тканей при операции; отличается формой губок, работает с троакаром диаметром 5 мм и снабжен механизмом фиксации губок (кремальерой).

4828 0

В 1960 г. Jacobson и Suarez первыми использовали операционный микроскоп при наложении сосудистых анастомозов. Авторитетнейший китайский специалист в области микрохирургии Chen Zong-Wei в 1963 г. сообщил о первой успешной реплантации ампутированной кисти (Chen et аl., 1963а и b). С тех пор произошли значительное усовершенствование и распространение микрохирургических методик в самых различных областях медицины и стоматологии.

Специальная подготовка в области микрохирургии

Как известно, обучение проведению микрохирургических вмешательств требует значительных навыков, упорства и времени. До непосредственной работы с пациентами необходим огромный объем подготовки, в том числе на моделях животных, для отработки мануальных навыков.

Визуализация объектов невооруженным глазом и с помощью операционного микроскопа или бинокуляров сильно отличается, последнее требует максимально точной координации движений рук хирурга в соответствии со степенью увеличения. Чем больше увеличение, тем более высокая точность движений необходима при выполнении манипуляций.

Базовый микрохирургический набор

При обучении проведению микрохирургических вмешательств необходимо хорошо освоить ряд инструментов (рис. 1).

Рис. 1. Базовый набор инструментов и материалов для отработки микрохирургической техники

Базовый набор для микрохирургических вмешательств

Включает в себя пять основных инструментов:

• Изогнутый микрохирургический иглодержатель длиной 14 см.
• Две пары прямых микрохирургических ножниц длиной 15 см с кончиком 0,3 мм и закругленной рукояткой с платформой.
• Прямой пинцет длиной 15 см с кончиком 0,2 мм и закругленной рукояткой с платформой.
• Прямые ножницы длиной 14 см.

Другие хирургические инструменты и материалы

Представляют собой:

• Прямой анатомический пинцет Адсона длиной 12,5 см.
• Изогнутый пинцет Айриса длиной 12,5 см.
• Специальный фантом для отработки наложения швов.
• Гемостатический зажим.
• Ирригационная игла.

Микрохирургический иглодержатель

Иглодержатель используют для захвата иглы, проведения ее через ткани и завязывания узлов. Иглу удерживают на границе между ее средней и дистальной третями. С одной стороны, захват иглы вблизи острия, помимо риска повреждения иглы, затрудняет завершение проведения ее через ткани одним движением. С другой стороны, захват иглы вблизи ушка усложняет контроль за ее положением и облегчает спонтанное изменение направления острия. Кроме того, такое удержание иглы повышает вероятность ее сгибания или перелома.

Иглодержателем управляют с помощью большого, указательного и среднего пальцев, аналогично удержанию карандаша. В таком случае рука оператора может легко принимать функциональное или нейтральное положение.

На выбор иглодержателя соответствующей длины влияют особенности хирургического вмешательства. Наиболее часто используют иглодержатели длиной 14 и 18 см. Щечки инструмента могут быть прямыми или слегка изогнутыми, причем последние применяют чаще. Размеры щечек зависят от параметров шовного материала. Обычно тонкие кончики (0,3 мм) используют для нитей от 8-0 до 10-0, а более широкие (1 мм) - для нитей 5-0 и 6-0.

Стоматологи часто предпочитают иглодержатели с замковым фиксатором, который позволяет надежно удерживать иглу, что имеет большое значение при ее введении. Для минимизации колебания иглы замок необходимо сжимать медленно и отпускать быстро. Навыки эффективного владения иглодержателем можно отработать с помощью упорных и продолжительных упражнений.

Щечки иглодержателя должны надежно удерживать иглу, инструмент должен быть достаточно легким и требовать минимальных усилий. Его длина должна соответствовать размеру руки оператора. Одним из лучших вариантов является титановый иглодержатель.

Микрохирургический пинцет

Этот инструмент является одним из самых важных при проведении микрохирургических вмешательств, особенно при необходимости осторожных и исключительно точных движений. Тонкие пинцеты позволяют удерживать самые мелкие участки тканей и очень тонкие шовные материалы при завязывании узлов. Микрохирургический пинцет предназначен для манипуляций, которые не могут быть выполнены рукой. Например, пинцет можно ввести в просвет сосуда и приоткрыть его для выведения иглы. Очень тонкие пинцеты, используемые для наложения сосудистых анастомозов, называются диляторами.

Стандартный пинцет должен уверенно захватывать нейлоновую нить 10-0 со стеклянной поверхности. Кончики пинцета должны быть гладкими и прочными. Пинцет не должен повреждать тканей или шовный материал.

Диссекция (тупое разделение) тканей с помощью микрохирургического пинцета

Микрохирургические пинцеты используют для тупого разделения тканей, например сосудов и нервов. Распространенная ошибка заключается в прижимании кончиков пинцета к стенкам сосуда, что приводит к его разрыву и массивному кровотечению. Таким образом, при разделении тканей с помощью микрохирургического пинцета его кончики должны быть закрыты и не должны контактировать с артериями или венами. Наружные поверхности кончиков используют для разделения тканей и кровеносных сосудов, так же, как пальцы при тупом разделении тканей в общей хирургии.

Для профилактики повреждения стенок сосудов и кровотечения очень важно помнить о необходимости использования для разделения тканей наружных поверхностей кончиков. Аккуратное тупое разделение тканей можно применять только после досконального овладения навыками работы с микрохирургическим пинцетом. Соответствующая подготовка позволяет справляться с сосудами диаметром до 0,3 мм.

Существует несколько вариантов микрохирургических пинцетов, предназначенных для различных хирургических вмешательств. Наиболее часто применяют пинцеты длиной 15 см с закругленными рукоятками и кончиками толщиной 0,2-0,3 мм. Закругленные рукоятки обеспечивают возможность изменения направления и положения инструмента одним движением пальцев, что облегчает завязывание узлов и тупое разделение тканей.

Кончики микрохирургического пинцета могут быть прямыми или изогнутыми. У некоторых моделей кончики имеют зубчики для повышения надежности захвата. При манипулировании в труднодоступных участках, например в дистальных отделах полости рта, рекомендуется использование более длинных пинцетов (18 см).

Одним из оптимальных вариантов является применение относительно экономичных ювелирных пинцетов, которые имеют большое число модификаций. Щечки таких пинцетов также могут быть как прямыми, так и изогнутыми (45 или 90°). Обычно длина ювелирных пинцетов составляет 11-12 см, что позволяет их применять при проведении манипуляций только в относительно легкодоступных участках. Рукоятки ювелирных пинцетов плоские, а это затрудняет ротацию и изменение направления инструмента.

При наложении швов с помощью иглодержателя и пинцета игла иногда выходит из поля зрения. Для поиска иглы в таких случаях можно использовать один из двух методов. Во-первых, можно помещать иглу в поле зрения микроскопа после наложения каждого шва. Этот метод является не только самым простым, но и наиболее эффективным. Другой метод заключается в захвате кончиками пинцета одного из концов нити, которую затем проводят между ними. Как только игла появится в поле зрения микроскопа, ее можно захватить иглодержателем. Данную манипуляцию следует проводить с помощью увеличения для сокращения затрат времени.

Микрохирургические ножницы

Лезвия ножниц могут быть прямыми или немного изогнутыми. Прямые ножницы обычно применяют для разрезания нитей и выравнивания краев адвентициальных тканей, а изогнутые - для рассечения сосудов и нервов. Лезвия ножниц должны быть очень острыми и резать без малейшего затруднения. При рассечении тканей и сосудов, помимо собственно режущей функции лезвий, внешние поверхности ножниц при сомкнутых концах можно использовать для тупого разделения тканей, аналогично пинцету, что относительно быстро и безопасно выполняется при правильном применении методики.

Бинокуляры

С середины 1960-х гг. хирургические бинокуляры (лупы) стали широко использоваться при проведении микрохирургических вмешательств. Помимо традиционного применения при работе с сосудистыми лоскутами и трансплантатами, системы увеличения получили распространение при реплантации пальцев, пересадке свободного трансплантата тощей кишки, в экспериментах на животных (Peters et al., 1971; McManammy, 1983; Jurkiewicz, 1984; Lee, 1985; Shenaq et al., 1995).

Совершенствование систем увеличения привело к появлению на рынке бинокуляров с увеличением от 2,5 до 8 раз.

Преимущества хирургических бинокуляров заключаются в их небольших размерах, небольшой массе, эффективности и относительно низкой стоимости. При работе на кровеносных сосудах диаметром 1 мм и более бинокуляры не менее эффективны, чем операционный микроскоп. Наиболее часто используются бинокуляры с увеличением от 3,5 до 6,5 раз. Недостатком луп является недостаточно большое увеличение.

Существует две основные системы увеличения:

Система Галилея (линзы)

Данная система довольно экономична, имеет небольшую массу и проста в использовании, включает в себя три линзы. Недостаток системы Галилея заключается в ограниченном увеличении (в 2,5-3,5 раза) и размытом изображении по периферии поля зрения.

Система Кеплера (призмы, или широкопольиая система)

Каждая из призматических луп этой высококачественной и точной системы включает в себя семь линз. Увеличение варьируется от 3,5 до 10 раз, изображение в поле зрения намного более четкое.

Характеристики идеальных бинокуляров:

• Малая масса, отсутствие давления на переносицу.
• Высокие оптические характеристики: четкое изображение, широкое поле зрения, отсутствие искажений, большая глубина фокуса.
• Вертикальная и межзрачковая коррекция: обеспечивает возможность проведения манипуляций, сохраняя комфортное положение тела оператора.
• Достаточное увеличение (от 2,5 до 8 раз) и рабочее расстояние (14-22 дюйма, или 35-55 см).
• Вариабельность крепления: очковая оправа или головной обруч.
• Низкая стоимость.

Для стоматолога общей практики обычно достаточно увеличения в 2,5-3,5 раза, в то время как для проведения пародонтологических вмешательств рекомендуется увеличение в 3,5-4,5 раза. При операциях на очень тонких тканях используют бинокуляры с шестикратным увеличением и выше.

Апробирование на практике

Проверка в реальных клинических условиях является наиболее важным аспектом выбора бинокуляров и позволяет определить оптимальные характеристики систем увеличения для каждого конкретного оператора и спектра манипуляций.

Форма

При ношении хирургических бинокуляров, помимо коррекции межзрачкового и вертикального расстояний, необходимо фиксировать обруч с оптимальным усилием. Слишком тугая фиксация обруча приведет к чрезмерному давлению на переносицу и голову, что вызывает значительный дискомфорт. При длительном использовании тугого обруча могут возникать головная боль и боль в области переносицы, а также отек мягких тканей головы.

При правильной фиксации головного обруча бинокуляры должны иметь возможность перемещаться вверх-вниз в пределах 1 см, в таком случае это не оказывает значительного давления на переносицу. 

Коррекция межзрачкового и вертикального расстоянии является неотъемлемой частью использования бинокуляров. Чем ближе линзы расположены к глазам, тем больше поле зрения. Очень важно подобрать правильный размер очковой оправы или головного обруча.

Фокусировка

Фокус представляет собой основную характеристику, определяющую эффективность использования хирургических бинокуляров, поскольку именно он обеспечивает четкость изображения. Обычно фокус достигается перемещением головы ближе и дальше от операционного поля до достижения оптимального изображения.

Самое простое упражнение для настройки резкости заключается в чтении газет или книг. Упражнения по 20-30 мин в день в течение трех-пяти дней намного упрощают использование систем увеличения при проведении микрохирургических вмешательств. Чтение с помощью бинокуляров позволяет натренировать мышцы головы и шеи для сохранения комфортного положения, что в свою очередь повышает эффективность систем увеличения в реальных клинических условиях.

Минг Фанг Су, Ю-Чуан Пан

Введение в микрохирургию и специальная подготовка

В 50-60-х годах XX в. возникло новое направление в хирургии - микрохирургия. И в это же время микрохирургическая техника нашла применение при пластических операциях на маточных трубах. Использование микрохирургической техники предусматривает повышение точности, атравматичности, анатомичности, полноценность гемостаза, снижение тканевой реакции на операционную травму, что в целом повышает эффективность и снижает частоту осложнений операционных вмешательств.
При выполнении микрохирургических операций важно соблюдение следующих правил: тщательный гемостаз, увлажнение тканей физиологическим раствором натрия хлорида или декстранов, минимизация операционной травмы, последующая профилактика спаечного процесса (создание искусственного асцита введением в брюшную полость декстранов и применением физиопроцедур), определение места окклюзии и контроль проходимости труб в процессе операции и в динамике после нее (введение метиленового синего или индиго- кармина через матку с помощью катетера, лапароскопии в послеоперационном периоде по показаниям).
Микрохирургические операции производятся с использованием микроскопа, лупы, микроинструментария, атравматичных игл и тонкого ареактивного шовного материала.
Операционный микроскоп (фирм «Карл Цейс», «Ортон» и др.) построен по стереоскопическому принципу с размещением визуальной и осветительной систем в его основной части - оптической головке. Последняя устанавливается в удобное для хирурга положение с помощью кронштейнов. Микроскоп обеспечивает сменное увеличение в 6-40 раз с соответствующим уменьшением поля зрения от 45 до 7,2 мм по диаметру.
Операционные луавочки, как оптический прибор, обеспечивают увеличение в 2-7 раз, обладают перед микроскопом преимуществами в силу своей портативности, легкости и удобства ношения, что существенно облегчает манипуляции. Но при этом повышается нагрузка из-за напряжения мышц шеи, головы и плечевого пояса хирурга, а указанное увеличение бывает недостаточным для выполнения точных манипуляций. При освещении объекта действия предпочтительнее использовать волоконные световоды, дающие холодный свет.
В процессе операционного вмешательства может производиться фото-, кино- или видеосъемка, что лучше осуществлять с помощью специального адаптера, что не препятствует хирургу выполнять свою работу.
Микрохирургические инструменты внешне похожи на инструменты, используемые для так называемой прецензионной (точной) работы в производстве ювелирных изделий, часовой и радиоэлектронной промышленности. Они имеют тонкие рабочие поверхности и позволяют нежно и точно захватывать мелкие детали, видимые под микроскопом. Замки и пружины этих инструментов изготавливаются так, чтобы при работе с ними не приходилось прилагать больших усилий.
Микрохирургические инструменты подразделяются на те же группы, что и общехирургические: режущие (скальпели, ножницы), для соединения тканей (иглодержатели), вспомогательные (пинцеты для удерживания тканей, завязывания нитей, электро-коагуляционные и др.). Основными их качествами являются нежность и прецизионность (точность). Хранятся инструменты в специальных упаковках.

С помощью микроскопа было установлено, насколько травматичны разрезы и все основные этапы операций обычного типа. Применение микроскопа открыло также много новых возможностей для максимального щажения тканей, привело к изменению ряда глазных инструментов и созданию новых их видов. Для проведения роговичных и склеральных разрезов применяют скарификаторы (овальный и в виде хоккейной клюшки), катарактальный и копьевидные ножи, гониотом, нож Сато, трабекулотомы различных конструкций , ножи-расслаиватели. Преследуя цель проведения минимально травматичных разрезов глаза, L. Pericic и соавт. (1973) предложили специальный вибрационный микрохирургический нож. Для рассечения рубцовых сращений роговицы с радужкой С. Н. Федоров (1974) рекомендует игольчатый нож. С целью рассечения шварт в стекловидном теле применяют нож-секач Цибиса, в котором подвижно только лезвие. Нажатием рукоятки этого ножа рассекают тяж, захваченный неподвижным крючком инструмента.

Наиболее точные и наименее травматичные разрезы тканей глаза, по мнению многих хирургов, можно производить осколками бритвенных лезвий [Нурмамедов Н. Н., Хаккиев P. X., 1971; Чернова Н. А., 1973; Колесниченко Ю. В., 1976; Chowdhu-ry А. М., 1973]. Наш опыт подтверждает это мнение. Сопротивление тканей при разрезах бритвенным лезвием значительно меньше, чем при пользовании ножами, поэтому при переходе на их использование целесообразна предварительная тренировка на глазах животных. Л. Ф. Линник (1967) предложил для фиксации осколков лезвий специальную рукоятку-держатель, А. И. Курсиков (1967) - нож-скарификатор. Иностранные фирмы выпускают готовые осколки бритвенных лезвий из специальной стали наиболее целесообразной формы [Краснов М. М., 1973]. Вначале мы пользовались лезвиедержателем Кастровьехо - единственным доступным инструментом этого типа, так как он входит в отечественный набор для глазной микрохирургии. Убедившись в том, что он имеет сравнительно большие габариты, массу и что работать с ним трудно, мы [Смеловский А. С., 1976] сконструировали такой инструмент на основе трепана Эллиота диаметром 2 мм, режущий конец которого сточен. Из нержавеющей стали изготовлен стержень длиной 27 мм, диаметром около 2 мм. Один конец стержня является разрезной двухлепестковой цангой (длина 10 мм, диаметр 3 мм), имеющей вид конуса. Стержень вставляют в трепан, на резьбу другого конца стержня навинчивают гайку. Осколок бритвенного лезвия помещают между лепестками цанги и зажимают поворотом гайки (рис. 7,а, 8,а).

Рис. 7. Лезвиедержатель (а) и синусэктотом (б) собственной конструкции в рабочем состоянии.


Рис. 8. Лезвиедержатель (а) и синусэктотом (б) в разобранном виде.

Другой инструмент подобного типа, названный синусэктотомом, сконструирован нами для одномоментного быстрого и точного иссечения части зоны венозного синуса склеры (шлеммова канала) в ходе антиглаукоматозной операции - дозированной синусэктомии [Смеловский А. С., 1975]. Практика выполнения этой операции в первые же годы убедила нас в том, что иссечение зоны синуса в резко истонченной корнеосклеральной области другими инструментами трудна и травматична.

Предложенный нами синусэктотом состоит из выточенного из нержавеющей стали цилиндра длиной 70 мм и диаметром 4 мм, а также стержня длиной 90 мм и диаметром 4 мм с утолщением рабочего конца до 5 мм. Последний является трехлепестковой цангой длиной 11 мм. На другом конце стрежня выполнена резьба. Стержень вставляется в трепан, на резьбу завинчивается гайка. Толщина среднего лепестка цанги 1 мм. Осколки бритвенного лезвия вставляются на одинаковом уровне между крайними лепестками цанги. Лезвия фиксируются завинчиванием на резьбу гайки (рис. 7,6, 8,6). Применение обоих инструментов более чем при 1500 микрохирургических операциях показало, что они миниатюрнее и удобнее в работе, чем лезвиедержатель Кастровьехо, так как значительно меньше и в несколько раз легче последнего.

В последнее время в офтальмомикрохирургии стали использовать ножи алмазные и ножи роторного типа, которые почти не оказывают давления на рассекаемую ткань. Для улучшения режущей способности лезвия ножей предложено наносить на него ультразвуковые колебания [Краснов М. М., 1973; Королев Г. В., 1974; Кодзов М. Б., 1983]. Рекомендован ряд других режущих инструментов, которые невозможно упомянуть в монографии небольшого объема. Для уменьшения количества бликов, световых рефлексов в поле зрения микроскопа, поверхность многих инструментов специально делается матовой Их покрывают тонким слоем окиси титана .

При микрохирургических операциях важен тщательный гемостаз. Для прицельного прижигания мелких сосудов и оказания минимального очагового действия на окружающие ткани глаза мы предложили две модели микрокаутеров [Смеловский А. С., 1976]. Один микрокаутер с питанием от электросети сконструирован нами совместно с В. Н. Выходцевым (рис. 9). Инструмент состоит из блока питания и собственно каутера. Последний имеет небольшие габариты: общая длина 135 мм, диаметр каутера 20 мм, диаметр платиновой нити 0,2 мм, длина этой дугообразно изогнутой нити 3 мм. Общая масса каутера без блока питания 73 г. Каутер представляет собой разборный металлический держатель, в котором установлена платиновая нить накала. Ня корпусе держателя имеются кнопка включения тока и штекерное гнездо для подключения к блоку питания. Последний представляет собой панель, закрытую металлическим кожухом, в верхней части которого расположен тумблер включения в электросеть (напряжение 220 В) и амперметр постоянного тока. Сбоку имеется ручка регулировки силы тока. Оптимальной для каутеризации мелких сосудов глаза является сила тока 1 А.

За рубежом выпускаются каутеры с питанием от батарей, расположенных в ручке инструмента [Краснов М. М., 1980]. Сконструированный нами микрокаутер такого типа удобен своей автономностью, малыми габаритами, возможностью использования в любых условиях (без электросети). Основными узлами второй модели каутера являются корпус и насадка (рис. 10). В стакан корпуса помещены для питания две миниатюрные батарейки («Элемент 316»), Насадка каутера разборная и состоит из контактного стакана (жесть), контактного кольца (медь), обеспечивающего через токоноситель держателя соединение со сменной накальной нитью (нихром) диаметром 0,2 мм. Контактный стакан плотно насаживается на корпус. Держатель состоит из двух губок, через которые осуществляется электрическое соединение нити накала с внутренним контактом и через кольцо с контактным стаканом. Электрическая цепь каутера состоит из накальной нити, губ держателя, внутреннего контакта, двух батареек, кольца, пружинного контакта цилиндрического стакана. Электрическая цепь замыкается путем прижатия пружинного контакта к цилиндрическому стакану. Габариты каутера: длина 170 мм, диаметр 15 мм, масса 68 г, длина накальной нити 6 мм. Успешное применение обеих моделей микрокаутеров при 500 экстракциях, катаракты позволяет рекомендовать их для использования в глазной микрохирургии.

Для офтальмомикрохирургии важны пинцеты с точечной фиксацией высокого качества. Они изготавливаются из специальных, сплавов, имеют высокое качество отделки, а некоторые - алмазное покрытие. При исключительной тонкости рабочих частей эт пинцеты позволяют захватывать ткань с необходимой плотностью. Получил признание особый принцип захвата тканей глаза - принцип Хоскина (рис. 11). На этом принципе сконструированы разнообразные пинцеты (рис. 12). В отечественном наборе инструментов для микроопераций имеются весьма совершенные пинцеты для выполнения микрохирургических вмешательств, в том числе пинцеты для завязывания тонких швов при микрооперациях .

Наибольшие достижения получены в области микрохирургического зашивания ран. Неоценимое значение имеют специальные иглы и иглодержатели. Разработка глазных игл нового типа привела к своеобразному перевороту в офтальмохирургии. Микроиглы изготовляются из высококачественных сталей и имеют особое строение. Их передняя расширяющаяся часть до перехода в тело иглы и боковые грани являются режущими. Тело иглы имеет форму, предохраняющую от прорезания, а ушко иглы замкнутое и имеет бороздки для нити, поэтому задний конец иглы не разрывает место вкола. Используются также атравматические иглы. Применение трехгранных игл мало целесообразно, так как они склонны к прорезыванию через ткани. Наиболее рациональной длиной иглы Н. Harms и G. Mackesen (1966) считают 6 - 7 мм, а иглы только для кератопластики - 4-5 мм. J. Barraquer и соавт. (1964) предпочитают иглы длиной 5-7 мм. М. М. Краснов (1969, 1980), В. В. Шмелева (1981), W. Funder (1972) для зашивания ран роговицы и склеры используют иглы длиной 4- 5 мм, для других тканей - 7-9 мм.

Имеются также иглы с обоюдоострыми концами и отверстием для шва в центре иглы [Гундорова Р. А. и др., 1983] или типа «шпатула» [Каспаров А. А., 1976]. Широко применяются тонкие атравматические иглы без ушка с впаянным в них шовным материалом. Мы предпочитаем в хирургии катаракты именно такие атравматические иглы с шелком Барракера. При необходимости кривизну иглы в ходе операции меняем, изгибая ее пинцетом. Находят применение иглы длиной 2 мм, впаянные в оба конца нейлонового волокна, а также очень тонкие нити (10 мкм) без иглы, с металлизированным концом вместо иглы . Выпускаются и так называемые металлизированные нити, кончик которых покрывается металлом [Кирпа-товский И., Смирнова Э., 1977]. Наиболее универсальны микроиглы с изгибом 3/g окружности [Горбань А. И., Джалиашвили О. А., 1982]. В микрохирургии катаракт и глаукомы мы используем микроиглы длиной 5-10 мм, но наиболее удобной считаем длину 5-7 мм, а для кератопластики - 4-5 мм. Для таких игл применяем иглодержатели Барракера и Кастровьехо, которые входят в отечественный микрохирургический набор. В последнее время используем иглодержатель еще более высокого качества, выпускаемый фирмой «Hans Geuder» (ФРГ) (рис. 13). Предложен микроиглодержатель, бранши которого приводятся в движение сжатым воздухом или гидравлическим механизмом [Кирпатовский И., Смирнова Э., 1977].

Для разрезов тканей глаза широко применяются ножницы. Так, для рассечения бульбарной конъюнктивы при экстракции катаракты можно пользоваться обычными ножницами с изогнутыми по плоскости лезвиями. Расширение разреза капсулы глазного яблока целесообразно производить специальными, с изгибами по ребру, микрохирургическими пружинными ножницами (левыми и правыми). Для иридэктомии и иридотомии предназначены шарнирные ножницы-пинцет для радужки. При сфинктеротомии также используются специальные ножницы. При деликатных разрезах капсулы глаза находят применение изящные и удобные пружинные ножницы Ваннаса. Этими ножницами мы иногда дополняем разрез капсулы глаза при криоэкстракции, иссекаем диск роговицы реципиента при послойной кератопластике, производим окончательное иссечение венозного синуса склеры. При интравитреальных операциях находят применение ножницы с цанговым управлением [Гундорова Р. А., 1973; Волков В. В., Горбань А. И., 1975]. Н. М. Katzin и соавт. (1978) используют многоцелевую систему для глазной микрохирургии, в которую входят разные приборы. Каждый из таких приборов применяют с определенной целью. Например, гидровибрационное устройство состоит из автоматизированного программированного блока, предназначенного для контроля за подачей раствора в глаз и аспирацией, режущей части, наконечника для внутриглазных операций.

Рис. 9. Микрокаутер с питанием от электросети конструкции А. С. Смеловского и В. Н. Выходцева.


Рис. 10. Микрокаутер с питанием от батарей конструкции А. С. Смеловского,

Рис. 11. Рабочая часть микропинцета Хоскина.


Рис. 12. Пинцеты Хоскина, применяемые в глазной микрохирургии.


Рис. 13. Микрохирургический иглодержатель фирмы «Н. Geuder» (ФРГ).